ACGN团队管理模式在社区卒中患者中的应用研究

吴玲玉 任海燕 钱自春 刘丽丽

脑卒中（Stroke）具有发病率高、病程长、致死致残率高、复发率高的特点[1]。社区给予的脑卒中健康教育局限于为患者提供基础疾病护理服务[2]，住院卒中患者从治疗到康复、医院—社区—家庭的护理服务连续性得不到保证，缺乏合理的社区卒中患者管理模式[3]。为了更好地满足社区卒中患者多样化健康服务需求，某院神经内科护理部联合心血管内科、内分泌科、院外医疗部和社区医护人员，利用品管手法，创建“ACGN团队管理模式”，ACGN，即高年资护士（Advanced Nurse）、社区护士（Community Nurse）、社区全科医生（General Practitioner）各1 名，另加N名综合医院专家，持续质量改进，取得良好的社会效益。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017 年8 月-2018 年1 月收住某院神经内科且所在辖区为逍遥津社区、三孝口社区和亳州路社区的160 例患者为研究对象。纳入标准：符合全国第四届会议通过的脑血管疾病诊断标准，经头颅CT或头颅MRI检查证实为脑卒中；生命体征平稳，已渡过急性期；患者及家属签署知情同意书，配合签约服务；患者年龄≥18 岁；GCS评分＞8 分。采用随机数表法将160 例脑卒中患者随机分为对照组和观察组，每组各80 例，观察期6 个月。两组患者性别、年龄、NIHSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 主题选定 头脑风暴法提出各类主题7个，从“领导重视程度、迫切性、可行性和圈能力”四个方面进行评估，按照5 分，3 分，1 分进行主题评价，最终确定以“ACGN团队管理模式在社区卒中患者中的应用研究”为本次品管圈活动主题。

1.2.2 课题明确化 自本医院的信息系统调取2016 年6 月-12 月所在辖区为逍遥津社区、三孝口社区和亳州路社区的180 例卒中患者进行现状统计。经圈员评价打分，整合选定三个攻坚点，即构建卒中患者MDT团队管理模式，完善卒中患者卫生服务体系管理流程，探索社区卒中患者健康服务干预方案。

1.2.3 方策拟定及最佳方策追究 全体圈员根据上述三个攻坚点，头脑风暴，选定23 条方策。对23条方策进行障碍判定、副作用判定，最后整合为以下三个方策群组。

1.2.4 最佳方策实施

1.2.4.1 方策群组Ⅰ 构建ACGN卒中管理团队。①方策实施：2017 年8 月，选派高年资护士进社区，构建ACGN团队管理模式；2017 年8 月，多学科医疗专家进社区帮扶；2017 年10 月，完善病区与社区的患者在线随访管理系统；2017 年10 月，完善一体化体检机、智能语音随访系统等多项配置；2017 年9 月-10 月，完成指导手册的编写。②效果确认：3 名高年资护士全职下沉社区，21 名主治医生与15 名主任医师兼职帮扶社区，成功搭建慢病防控工作室，建立多学科信息交流群5 个，家庭医生慢病防控微信公众号1 个，神经内科微信公众号1 个；神经内科病区增加社区随访子系统一个，每个社区增加智能语音随访系统1 个，一体化体检机1 台。

1.2.4.2 方策群组Ⅱ 完善医院-社区-家庭健康服务体系。①方策实施：在社区开设慢病护理门诊；医院与社区联动，细化落实双向转诊；搭建“医院-社区慢病防控工作室”；小区或健康驿站定期驻点服务。②效果确认：截止2018 年6 月底，慢病护理门诊共接诊925 例患者，病区与3 个社区间上下转诊287 例患者，社区慢病防控工作室为患者提供上万例次的诊疗和健康指导；多家媒体报道此项创新型医疗护理服务。

1.2.4.3 方策群组Ⅲ 建立和应用社区卒中患者规范化干预方案。①方策实施：完善住院卒中患者出院前准备服务；规范卒中患者院后高频干预管理；设计应用卒中患者个体化签约服务包；2017年10 月，编写社区卒中患者健康必读指导手册和《卒中患者的健康管理》一书，拍摄卒中防控知识和康复锻炼的宣教视频，拟定社区卒中患者居家用药指引、谨防跌倒坠床等专项指导服务流程；2017 年11 月，规范入组卒中患者的延续随访管理，高年资护士负责访视干预居家患者；2 名护理专业研究生负责资料收集，对所有入组患者在卒中后6 个月进行回访，完成量表的填写。②效果确认：活动期间，共培训社区护士50 名；统计分析发现，两组患者量化指标改善显著。

1.3 观察指标 ①服药依从性：采用MMAS-8评分量表评价患者服药依从性，得分为8 分即为高服药依从性。②功能锻炼依从性：采用卒中患者功能锻炼依从性问卷（EAQ）评价患者功能锻炼依从性，功能锻炼依从性指数=依从性得分/56×100，＞75 分为高水平功能锻炼依从性。③满意度调查：自制社区居民满意度调查表，包括6 个条目，其中4 条及以上肯定回答为满意。④再发卒中率：符合全国第四届会议通过的脑血管疾病诊断标准，经头颅CT或头颅MRI检查证实为脑卒中，以上次卒中发生的日期算起，6 个月内再发卒中，即为卒中再发。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者服药依从性、功能锻炼依从性比较 观察组患者服药依从性、功能锻炼依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者服药依从性、功能锻炼依从性比较 例(%)

2.2 两组患者卒中再发率和满意度比较 观察组患者卒中再发率低于对照组，而社区居民满意度显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者再发卒中和满意度比较 例(%)

2.3 无形成果 活动结束后，用雷达图（见图1）进行分析，结果显示圈员在QCC手法应用等7 个方面均有明显提升。

图1 品管圈活动前后雷达图

2.4 标准化 将以下八项流程标准化，制定标准化作业书，即：脑卒中患者的ACGN团队管理模式构建流程、脑卒中患者院后高频干预方案、社区-医院转诊流程、医院-社区转诊流程、脑卒中患者随访管理流程、居家脑卒中患者服药依从性指引、居家脑卒中患者跌倒护理指引、社区卒中患者早期康复流程。

3 讨 论

卒中患者漫长的康复过程中，病人和照顾者可能会遇到无法应付的新问题，或因康复效果不显著，出现倦怠等不良情绪，患者依从性下降，居民满意度低[4]，而医护人员电话回访、微信或QQ信息交流平台无法从根本上解决患者困难[5]。

本次品管圈活动，借鉴国外学者[6]的相关方案等，依托多学科、多部门专家的技术支撑，构建ACGN团队管理模式，有效地提高了患者服药依从性、功能锻炼依从性，降低了卒中再发率，提高了社区居民满意度（P＜0.05），为国内社区卒中患者的管理提供参考。本次品管圈活动利用科学的品管手法和严谨的科研思路，构建社区卒中患者新型管理模式，切实解决社区卒中患者存在的多样化问题。同时，品管圈活动也激发圈员的品管思路和科研意识，培养了他们在临床工作中，发现问题，解决问题的能力[7]。

综上所述，通过群策群力的品管圈活动，构建ACGN团队管理模式，跨学科、跨部门地为社区卒中患者服务，可提高护理质量，改善患者就医感受，值得推广。