冠心病患者平板运动试验中的血压反应及其临床应用价值

余 萍，季 鹏，胡树罡，汤 瑶，王 萍

（南京医科大学附属老年医院心脏康复门诊，南京 210024）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是全球最流行的疾病之一［1］，据文献报道，我国未来10 年冠心病发病率将会以每年50%的速度递增［2］。若不及时给予有效的诊治，患者会出现心肌梗死、心力衰竭等病变，严重影响其生活质量和生命安全［3］。对冠心病患者实施及时有效的早期治疗，有赖于临床对冠心病患者及时、准确的临床诊断［4］。目前，冠心病最准确的诊断方法为冠状动脉造影术（coronary arteriongraphy，CAG），但其检查设备复杂且昂贵，对医护人员有较高的要求，且为有创性检查，种种原因导致未能普遍使用［5］。平板运动试验（treadmill exercise test，TET）设备简单，且为无创性检查，在临床中得到广泛应用［6］。但TET 在诊断冠心病中的准确性有限，故本研究旨在研究冠心病患者TET 中的血压反应，探讨舒张压增量作为辅助诊断依据对提高冠心病诊断准确性的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月至2018 年11 月在南京医科大学附属老年医院进行TET 检查的患者142 例，根据有无冠心病、高血压分为3组：冠心病组40例，其中男22 例，女18 例，年龄（64.40±11.21）岁；高血压组50 例，其中男29 例，女21 例，年龄（62.18±9.92）岁；健康对照组52 例，其中男23 例，女29 例，年龄（63.96±11.48）岁。3 组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 平板运动试验方法

研究对象年龄＜70 岁采用Bruce 方案，≥70 岁采用改良Bruce 方案。于运动前安静休息5 min 后所测的坐位血压值作为静息血压，运动恢复期1 min 内完成运动后血压的测量，如果运动后血压比测试期间收集到的血压值高，这个值被记录为峰值血压［7］。峰值收缩压［（systolic blood pressure，SBP）peak］和静息SBP（SBPrest）的差值记录为SBP增量（△SBP），峰值舒张压［（diastolic blood pressure，DBP）peak］和静息DBP（DBPrest）的差值记录为DBP 增量（△DBP）。

1.3 冠心病诊断标准

冠状动脉造影检查示冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准［8］。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0 版统计软件进行统计学分析处理。计量资料用（）表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。应用Logistic 曲线回归明确TET 中△DBP 和冠心病之间有无关系。应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定冠心病组的△DBP 界值，并计算ROC 曲线下的面积。

2 结果

2.1 3 组患者静息收缩压、峰值收缩压和收缩压增量比较

冠心病组、高血压组及对照组的SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比较，详见表1。

表1 3 组患者SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比较 ［mmHg，±s］

表1 3 组患者SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比较 ［mmHg，±s］

注：与对照组比较，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 3 组静息舒张压、峰值舒张压和舒张压增量比较

冠心病组、高血压组及对照组的DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比较，详见表2。

表2 3 组患者DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比较 ［mmHg，±s］

表2 3 组患者DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比较 ［mmHg，±s］

注：与对照组比较，*P＜0.05

2.3 平板运动试验中舒张压增量和冠心病之间的关系

应用Logistic 曲线回归分析，将△DBP 作为冠心病的预测因子，结果显示TET 中△DBP 与冠心病之间显著相关（P＜0.05）。

2.4 受试者工作特征曲线分析结果

利用ROC 描绘出的△DBP 界值为5.5 mmHg，其敏感性为0.850，特异性为0.615，曲线下面积为0.713（见图1）。

3 讨论

有文献指出健康人群在进行症状限制性运动试验过程中血压反应是SBP 增加，DBP 基本不变或轻度降低［9］，本文研究了冠心病患者在TET 中的血压反应，发现冠心病组较高血压组及健康对照组运动后DBP 显著增加，且笔者将△DBP 作为冠心病的预测因子，结果显示TET 中△DBP 与冠心病之间显著相关，故我们推断DBP升高对协助诊断冠心病有一定临床应用价值。徐树贤等［10］研究中指出冠状动脉的硬化或狭窄造成心肌低氧，可通过局部代谢产物的增加来舒张冠状动脉，从而增加血流。另一方面通过交感神经及迷走神经的张力改变提高舒张期血压来增加冠状动脉血流。亦有实验研究了冠心病患者运动后DBP 升高的机制，证实在左心室严重缺血时，运动可使心排血量减少到足以引起反射性外周血管阻力增高而导致DBP 升高［11］。

关于冠心病患者TET 中△DBP 的界定有所不同，李崇信［8］等研究选择△DBP≥9.75 mmHg。张进军［12］等选择运动中DBPpeak 与DBPrest 之差≥24.75 mmHg 为阳性标准。Acanfora 等［13］研究中选择DBP 在休息和运动后增加15 mmHg 作为冠心病的优选预测值。本研究通过绘制ROC，选取5.5 mmHg 为诊断冠心病的界值，其敏感性为0.850，特异性为0.615，并计算ROC 曲线下面积为0.713。根据Sweets 的判断标准，面积在0.5 以下，说明试验没有诊断价值，面积在0.5～0.7 之间有较低的准确性，面积在0.7～0.9 之间有一定的准确性，面积＞0.9 则有较高的准确性［14］。故选取△DBP 为5.5 mmHg 在协助诊断冠心病方面具有一定的准确性。

由于本文研究了冠心病患者TET 中的血压反应，为排除高血压患者可能出现的假阳性应，故将高血压组与对照组的△DBP 相比较，结果差异无统计学意义（P＞0.05），这也与刘丹等［15］的研究结果相同。

近年来，随着影像学技术的发展，冠状动脉计算机断层扫描血管造影因其无创、低危、快速的特点已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查手段，但此检查对设备有较高要求，且花费的医疗成本相对较高，TET 在低中危患者中仍被作为首选［16］。本文通过研究冠心病患者TET 中的血压反应，发现冠心病患者运动后DBP 显著增加，并选取了△DBP≥5.5 mmHg 作为协助诊断冠心病的界值，对TET 中出现不典型胸闷、胸痛症状或因受试者运动耐力有限，心电图ST 段改变未达阳性标准的可疑阳性患者的诊断提供辅助诊断依据，以期提高TET 诊断的正确率。由于本研究的样本量尚偏小，有待今后大样本量研究进一步证实增加△DBP作为辅助诊断依据对提高TET 诊断准确性的作用。