功能锻炼路径联合引导式教育在老年髋部骨折术后的应用效果

钟 苗

西安北环医院外二科,陕西西安 710032

髋部骨折是中老年人常见的损伤，人口老年化趋势呈逐渐递增现象。人体髋部解剖结构复杂，生理力学环境特殊，而对于老年人来说，更是伴有生理机能较差、并发多种基础疾病、骨折后难以管理等特征，因此常常有危及生命的风险[1-2]。临床常见的治疗方式仍为手术治疗，在骨折48 h内接受治疗能大幅度降低患者并发症发生率和病死率，提高治疗效果，如股骨颈骨折患者可采用人工髋关节置换术[3]或内固定术[4]进行固定。然而术后并发症、愈合不良、关节松动、压疮等不良事件仍时有发生，因此如何合理科学地进行骨科临床护理是目前急需解决的问题[5]。引导式教育起源于20世纪初，由匈牙利护理学家创立，通过对患者采用引导、启发、教育等模式调动其自主能力，激发患者的兴趣和参与度，该种护理模式在临床已有广泛应用，再配合功能锻炼，能明显改善患者现状，提高治疗效果[6]。功能锻炼路径是一种具有实践性、创造性及顺序性的个性化护理模式[7]。针对患者康复延迟或依从性欠佳等问题，能设计出最佳的护理路线，这种路线既综合了多学科的护理观念，又深化了整体护理模式。从患者入院至出院后的延续性护理，具备科学和系统的内涵，将功能锻炼与引导式教育联合应用于髋部骨折手术后老年患者具有重要临床意义。本文以2017年5月至2018年12月收治的156例实施髋部骨折手术的患者作为研究对象，考察两种护理模式对该类患者自理能力、并发症及治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2018年12月本院收治的156例髋部骨折老年患者作为研究对象，男80例，女76例;年龄60～92岁，平均(75.54±6.43)岁;平均受伤时间(1.82±0.33)d;平均手术时间(1.11±0.25)h;手术类型：内固定手术39例，髋关节置换术52例，股骨头置换术43例，其他手术22例。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各78例，对照组中男41例，女37例;年龄60～91岁，平均(77.22±6.26)岁;平均受伤时间(1.73±0.37)d;平均手术时间(1.02±0.31)h;手术类型：内固定手术20例，髋关节置换术27例，股骨头置换术20例，其他手术11例。观察组中男39例，女39例；年龄60～92岁，平均(76.83±6.94)岁；平均受伤时间(1.84±0.73)d；平均手术时间(1.22±0.36)h；手术类型：内固定手术19例，髋关节置换术25例，股骨头置换术23例，其他手术11例。两组患者年龄、性别、受伤时间、手术时间、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)患者符合《骨伤科临床诊疗指南》中关于髋部骨折的诊断标准[8]；(2)患者年龄≥60岁；(3)患者均满足髋部骨折手术适应证并实施手术；(4)患者受伤之前髋部功能正常；(5)患者及家属均了解本研究护理方案，均签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)合并其他骨折、心肝肾功能严重异常、恶性肿瘤等疾病的患者；(2)髋部骨折手术禁忌证患者；(3)精神异常患者；(4)不接受治疗的患者。

1.3护理方法 两组患者入院后完成常规检查，根据手术适应证进行髋部手术。对照组患者采用常规护理方式联合引导式教育，观察组患者采用功能锻炼路径联合引导式教育，其具体护理措施如下。

1.3.1常规护理 (1)入院宣教：入院时对患者进行宣教活动，告知患者手术后治疗和护理方式，讲解围术期治疗及注意事项，患者需按医嘱完成；(2)饮食护理：为患者制订营养均衡的膳食计划，患者及家属按照食谱饮食，建议多摄入富含维生素、蛋白质的食物，治疗期间患者戒烟、戒酒，忌辛辣、冷及刺激性食物；(3)功能锻炼：每天为患者进行按摩，按照患者具体情况制订康复训练措施，并监督患者完成训练；(4)心理护理：为患者提供舒适安静的治疗环境，手术前后指定专门的护理人员与患者进行一对一沟通交流，了解患者的心理状态，并对有心理异常的患者进行心理指导；(5)出院指导：出院时，告知患者家庭自我护理的具体措施，讲解服药注意事项。

1.3.2引导式教育 (1)成立护理小组：护理小组由1名康复专科护士，1名主治医生，1名护士长和3名护理人员组成，所有成员均预先进行专业培训，具有5年以上临床工作经验。(2)家庭引导员：从患者家庭成员中挑选1名有责任心的，具有一定文化水平的成员作为引导员，引导员经过统一培训，教授专业科学的引导措施，并按要求完成患者的引导任务。引导员可通过观看髋部骨折相关视频，加入引导员QQ群或微信群，参与专业讲座和培训，参加定期讨论等活动获取髋部骨折的知识储备；引导员还需在医护人员的指导示范下掌握纠正错误自我护理措施、督促患者规范护理行为的能力；家庭引导员完成培训后进行实践和理论考核，有问题的学员需立即纠正，考核合格后方可开始引导患者，培训时间为2周，引导员回归家庭后，专业护理员每半个月进行1次家庭访视，考察引导员的家庭护理能力。(3)引导工作：帮助患者摆脱焦虑、抑郁等负面情绪，为患者提供无忧健康的治疗环境，协助患者在卧床期间大小便等服务措施；协助患者定时翻身，预防压疮，在术后3个月内，循序渐进地指导患者进行离床、步行和正常日常活动；将患者恢复情况反馈至护理小组，协助护理小组适当调整护理方案，并督促患者继续完成更改的护理策略；参与微信交流平台的讨论活动，向医护人员咨询护理过程中遇到的问题，如术后疼痛、下肢水肿等；患者出院后每半个月接待护理小组的家庭访视，每周的电话沟通，反馈患者的康复效果，督促患者每个月回院复诊。

1.3.3功能锻炼路径 患者入院后由功能锻炼路径小组进行跟踪，根据患者需求和医院康复训练护理经验，制订符合患者需求的护理训练内容，其具体措施见表1，所有护理措施均由责任护士有针对性地进行。

1.4观察指标

1.4.1疼痛评分 护理前及护理3个月后，由同一护理人员采用疼痛数字分级法(NRS)[9]评价两组患者的疼痛程度，无痛(0分)；轻度疼痛(>0～3分)，能忍受；中度疼痛(>3～6分)，影响正常的睡眠；重度疼痛(>6～9分)，疼痛剧烈，难以忍受；剧痛疼痛(>9分)。

1.4.2自理能力 护理前及护理3个月后由同一护理人员采用Barthel指数(BI)[10]评价两组患者自理能力。该量表包括进食、洗澡、个人卫生等11个项目，每个项目包括5种等级，共100分，分数越高，表示患者自理能力越强。

1.4.3跌倒/坠床评分 护理前及护理3个月后采用跌倒/坠床评分量表(MS)[11]评价两组患者日常生活情况，共14分，评分越高，表示患者跌倒/坠床发生概率越大。

1.4.4并发症 手术后1年内定期对患者进行随访，记录患者术后并发症发生情况，如感染、皮肤灼热发红、延迟愈合、压疮等。

2 结 果

2.1两组患者NRS和BI评分比较 见表2。本研究试验过程中无脱落、死亡病例。护理3个月后，观察组患者BI评分明显高于对照组，NRS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 髋部骨折手术后老年患者功能锻炼路径内容

注：-表示无数据。

表2 两组患者NRS和BI评分比较分)

2.2两组患者MS评分比较 见表3。护理3个月后，观察组患者MS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者MS评分比较分)

2.3两组患者并发症发生率比较 见表4。对照组患者并发症总发生率为30.77%，明显高于观察组的7.68%，差异有统计意义(P<0.05)。另外，对照组患者Braden评分为(15.97±2.97)分，明显低于观察组的(18.97±3.01)分，差异有统计学意义(χ2=8.862,P<0.05)。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

近年来，国内骨科护理学研究将关注重点逐渐聚焦于患者术后正确指导的过程中，尤其是患者出院后的护理情况，以保证医院护理的连续性和时效性得以实现[12-13]。引导式教育是患者在围术期的一种重要护理模式，通过建立家庭引导员，以监督和鼓励患者按时按量、规范科学地完成护理行为，这在一定程度上不仅提高了患者的主动参与度，还使医护人员能实时获取患者的反馈，并及时调整护理策略[14]。将功能锻炼路径与引导式教育结合在一起具有重要临床研究价值[15]，功能锻炼路径旨在规范患者的锻炼行为，增加患者对康复训练的知识储备，同时也能提高患者的主观能动性，二者联合应用相辅相成，具有协同增效作用。本研究结果显示，护理3个月后，两组患者NRS评分均明显降低，其中观察组患者NRS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明功能锻炼路径联合引导式教育能明显改善患者的疼痛程度。分析其原因，患者出院3个月内是功能恢复的重要时期，因此科学的干预措施和引导护理责任重大[16]。引导教育培养的家庭引导员对患者有引导和鼓励作用，监督患者的日常饮食、生活习惯、康复训练、用药行为等，患者在引导员的指引下，由被动训练转化为主动训练，其积极性明显增加。另外，功能锻炼路径弥补了常规功能锻炼的随意性，通过有目的、有安排制订护理计划，使锻炼路径更加个体化和时序性，将功能锻炼细分并具体化，以达到定时、定量、定人的目的。因此，将功能锻炼路径和引导式教育联合应用，能明显改善患者关节的疼痛症状，本研究结果与王跃臣[17]报道的结果一致。

另外，BI和MS评分结果表明，两组患者自理能力及跌倒/坠床情况均有明显改善，BI和MS各维度评分在护理3个月后均有明显变化，其中观察组患者BI评分明显高于对照组，MS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。实现该研究结果一个重要原因在于提高了患者参与到功能锻炼路径的积极主动性，老年患者由于耐力、文化程度、认知功能不同，在功能锻炼中的表现及获得的效果与青壮年患者比较有明显差异。功能锻炼路径和引导式教育在这个过程中有协同作用，为患者制订了完整系统的锻炼内容，并授权家庭引导员的指导、监督，规范锻炼行为，引导患者能在更短的时间内迅速掌握康复技巧，参与度也大幅度提升；而护理人员也并非只有照护者、监督者的角色，而是助力者，积极调动患者的主观能动性，参与到自我护理的过程中去。患者在引导员和医护人员的照护与监督下，患者自理能力明显提高，病情恢复更快，坠床情况明显好转。

患者术后由于护理知识缺陷、功能锻炼不规范、运动量不够等原因，常会产生多种不良事件。本研究比较了两组患者在随访过程中的并发症发生率，对照组患者并发症总发生率为30.77%，观察组为7.68%，观察组患者各项不良反应发生情况均低于对照组。功能锻炼通过科学规范的锻炼措施，能有效改善患肢肿胀、促进血液循环，刺激成骨细胞的生成和重建，从而避免肌肉萎缩、血栓形成、关节僵硬等不良事件发生[18]。另外，家庭引导员实时监测和专业护理措施也避免了患者不良事件的发生，患者经过每天定时定量的功能锻炼，接受医护人员及其引导员的康复教育和指导，坚持每日锻炼，增强体质和抵抗力，促进患处尽快愈合。因此，功能锻炼路径联合引导式教育能明显改善患者不良预后，降低术后并发症发生率。

综上所述，对实施髋部骨折手术老年患者采用功能锻炼路径联合引导式教育的护理手段，能明显改善患者髋关节功能，提高患者自理能力和生活质量，降低并发症发生率，该种联合护理措施在临床上有深远的研究意义，需要进一步探究和拓展。