某院临床分离菌株耐药性监测分析*

张河林，赵秀林，罗 君

广东省韶关市粤北人民医院检验科，广东韶关 512026

细菌耐药特别是细菌多重耐药、广泛耐药和全耐药现象越来越严重，给临床治疗带来了严峻挑战。合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性变得十分重要。本研究对本院2018年临床分离菌株的监测情况报道如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源 收集2018年本院临床分离的病原菌株，剔除同一患者相同部位分离出的同一菌株。

1.2方法

1.2.1药敏试验及判断标准 参照2017年CLSI推荐的药敏试验方法执行[1]，采用纸片扩散法或VITEK 2-Compact仪器法进行药敏试验并判读结果。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247，菌株均由广东省临床检验中心惠赠。

1.2.2特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者[2]。

1.2.3培养基及抗菌药物 药敏试验用普通M-H琼脂平板，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血的M-H琼脂平板，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基。上述试剂及抗菌药物纸片均购自英国Oxoid公司。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件对数据进行分析处理。

2 结 果

2.1细菌及科室分布 共收集临床非重复菌株4 178株，其中革兰阳性菌1 325株(31.7%)，革兰阴性菌2 853株(68.3%)，门诊患者中共分离菌株48株(1.1%)。从分离菌株分布来看，前10位分别是大肠埃希菌[894株(21.4%)]、肺炎克雷伯菌[514株(12.3%)]、金黄色葡萄球菌[506株(12.1%)]、铜绿假单胞菌[485株(11.6%)]、鲍曼不动杆菌[273株(6.5%)]、肺炎链球菌[247株(5.9%)]、凝固酶阴性葡萄球菌[212株(5.1%)]、粪肠球菌[129株(3.1%)]、阴沟肠杆菌[116株(2.8%)]和奇异变形杆菌[107株(2.6%)]。分离菌株量较多的科室有泌尿外科(636株)、重症医学科(512株)和儿科(317株)，其中泌尿外科以大肠埃希菌为主，占38.7%(246/636)；重症医学科以鲍曼不动杆菌为主，占22.7%(116/512)；儿科以肺炎链球菌为主，占43.4%(161/371)；呼吸内科以铜绿假单胞菌为主，占25.8%(65/252)；耳鼻喉科、骨科和新生儿科均以金黄色葡萄球菌为主，分别占53.7%、22.6%和25.4%。

2.2主要革兰阳性菌对各类抗菌药物耐药率和敏感率比较

2.2.1葡萄球菌属 革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占38.2%(506/1 325)，凝固酶阴性葡萄球菌占16.0%(212/1 325)，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为33.2%和70.8%。MRSA和MRCNS对各类抗菌药物的耐药率均明显高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。见表1。

表1 葡萄球菌属对16种抗菌药物的耐药率(%)

2.2.2肠球菌属 革兰阳性菌中肠球菌属占16.4%(217/1 325)，其中粪肠球菌129株，屎肠球菌85株，其他肠球菌3株。除了四环素类、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺，粪肠球菌对其他各类抗菌药物耐药率均低于屎肠球菌。未检出对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌和屎肠球菌，但是粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺的耐药率分别为2.3%和1.2%。见表2。

2.2.3儿童和成人肺炎链球菌耐药率和敏感率比较 见表3。247株肺炎链球菌全为非脑脊液标本，儿童组167株，成人组80株，青霉素药敏试验结果显示，成人组和儿童组均未检出青霉素耐药菌株。儿童组和成人组中均出现少数左氧氟沙星耐药菌株，未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株，对红霉素、四环素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑耐药率均较高。儿童组耐药率普遍高于成人组。

2.3主要革兰阴性菌对各类抗菌药物耐药率和敏感率比较

2.3.1主要肠杆菌科细菌 革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占65.1%(1 857/2 853)，肠杆菌科细菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松及喹诺酮类药物耐药率均较高，但是阴沟肠杆菌对临床常用抗菌药物耐药率仍较低(天然耐药除外)。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍高度敏感，对亚胺培南总耐药率为3.7%，其中耐碳青霉烯类大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌检出率分别为0.6%、7.2%和1.7%。见表4。

表2 粪肠球菌和屎肠球菌对11种抗菌药物耐药率和敏感率比较(%)

表3 儿童和成人肺炎链球菌耐药率和敏感率比较(%)

2.3.2主要非发酵糖革兰阴性杆菌 革兰阴性菌中非发酵菌占30.2%(863/2 853)，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌最为多见。鲍曼不动杆菌除了对米诺环素和复方磺胺甲噁唑有较高的敏感率外，对其他抗菌药物敏感率均较低；铜绿假单胞菌对所选用的抗菌药物耐药率均较低(<25.0%)；嗜麦芽窄食单胞菌在临床上可用的抗菌药物并不多，但是它对CLSI所推荐的几类抗菌药物耐药率均在10.0%以下，对左氧氟沙星和米诺环素高度敏感。见表5。

2.3.3流感嗜血杆菌和淋病奈瑟菌 送检标本中共分离流感嗜血杆菌85株，主要来源于呼吸道标本，其中儿童(年龄≤14岁)34株，成人51株，该菌除对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药外(耐药率分别为28.2%和63.5%)，对其他药物均较敏感(耐药率均<13.0%)，β-内酰胺酶阳性率为31.5%，药敏试验结果显示，儿童分离菌株对所有测试药物耐药率均高于成人。另外本研究共检出33株淋病奈瑟菌，主要来自泌尿外科、妇科门诊及男科门诊，其中26株来自男性标本，只有7株来自女性标本。本次检出的淋病奈瑟菌对环丙沙星和四环素耐药率较高，分别为62.1%和50.0%，但未检出对头孢曲松和大观霉素耐药的菌株。见表6。

表4 主要肠杆菌科细菌对14种抗菌药物耐药率和敏感率比较(%)

注：-表示此项无数据。

表5 主要非发酵糖类革兰阴性杆菌对15种抗菌药物耐药率和敏感率比较(%)

注：-表示此项无数据。

表6 流感嗜血杆菌和淋病奈瑟菌对11种抗菌药物的耐药率和敏感率比较(%)

注：-表示此项无数据；NS表示不敏感率。

3 讨 论

本研究共收集4 178株菌株，分离菌株在各类标本中分布主要来自呼吸道、分泌物、尿液、血液和各种无菌体液(胸腔积液、腹水、关节腔液、脑脊液等)，分别占29.5%、27.2%、23.1%、13.6%和5.9%。呼吸道标本中最常见的分离菌为肺炎链球菌(18.8%)、铜绿假单胞菌(18.6%)、肺炎克雷伯菌(16.6%)和鲍曼不动杆菌(15.3%)；大肠埃希菌是尿液、血液及其他各种无菌体液标本中最常见的，分别占41.4%(399/964)、30.5%(174/570)和24.4%(60/246)；分泌物中主要分离菌是金黄色葡萄球菌，占31.4%(357/1 136)。以上数据可为临床经验用药提供参考。值得注意的是，2018年包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌在内的苛养菌的分离率较2013年明显升高[3]，这与临床送检意识和实验室培养鉴定能力的提高密切相关。

本研究结果显示，本院MRSA(33.2%)和MRCNS(70.8%)均低于胡付品等[2]报道的MRSA(57.6%)和MRCNS(83.0%)。未检出对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌,但检出3株对利奈唑胺耐药的粪肠球菌和1株屎肠球菌，该菌株来自住院患者的尿液标本，其中泌尿外科2株，肾内科和老年病科各1株。尽管利奈唑胺抗感染的疗效明显高于万古霉素，但本研究分离的菌株却对万古霉素敏感而对利奈唑胺耐药，在国内外的临床治疗和研究中也有类似报道[3-4]。鉴于此，实验室应不断提高快速检测特殊耐药菌株的能力，另一方面应严格控制利奈唑胺临床使用的适应证，定期检测耐药菌株对常用消毒剂的耐受情况，加强消毒隔离工作，以防止利奈唑胺耐药肠球菌在医院内的交叉感染。

苛养菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，其中肺炎链球菌247株，在阳性菌中排名第2，全部为非脑脊液标本，对青霉素保持全部敏感，主要分离于儿科和呼吸内科，分别占65.2%(161/247)和15.0%(37/247),在儿童组中肺炎链球菌对克林霉素、红霉素和四环素的耐药率均超过95.0%，提示该抗菌药物对儿童肺炎链球菌感染已经接近无效，青霉素及头孢菌素类仍是临床首选药物。流感嗜血杆菌主要来源于呼吸道标本，β-内酰胺酶阳性率为31.5%，儿童组耐药率最高的是复方磺胺甲噁唑，高达70.6%，提示儿童经验用药时应慎重。

革兰阴性菌的细菌耐药性问题日趋严重，临床上对于某些耐药菌感染的治疗方法极为有限，随着碳青霉烯类耐药菌株尤其是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌检出率快速上升，已成为当前临床抗感染治疗的难题[5]。本研究共检出44株(8.6%)耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，与本院2013年的11株(3.6%)[6]比较，虽然构成比只增加了1倍多，但是总数却增加了4倍。本院亚胺培南的耐药率(7.2%)明显低于胡付品等[2]报道的数据(20.9%)。从细菌分布看，68株肠杆菌科细菌中，分离率占前3位的是肺炎克雷伯菌(64.7%，44/68)、大肠埃希菌(8.8%，6/68)和产酸克雷伯菌(5.9%，4/68)，与胡付品等[2]报道的数据接近,但是构成比存在差异,这可能与地区分布差异有关。而鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为63.0%和11.1%，其中鲍曼不动杆菌的耐药率稍低于胡付品等[2]报道的数据(66.7%)，而铜绿假单胞菌的耐药率却明显低于其所报道的23.6%，与本院2013、2014年的数据比较，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率呈逐年下降趋势[6]。从科室分布看，不管是耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，还是肺炎克雷伯菌，都主要分布在重症医学科和神经外科，尤其是重症医学科，分别占63.1%(111/176)、13.4%(18/134)和54.5%(24/44)，主要是因为重症医学科均为重症患者，侵袭性操作较多，护理、治疗频繁，极易导致体内条件致病菌成为医院感染的重要病原菌。近年来，本院重症患者不断增多、床位紧张、周转慢、多数患者机体免疫功能低下、对致病细菌易感性增强、容易引起交叉感染等。

另外新生儿科由于患儿特殊，尤其是低体质量儿及早产儿的免疫系统没有发育完全，容易导致细菌感染，如果感染的是多重耐药菌[7]，患者生命受到的威胁更大，治疗用药的选择更困难，给临床医生的治疗带来更大的挑战。多重耐药菌的检出更应值得关注，此次虽未检出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，但是检出了13株MRSA和8株耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌，检出率分别为27.7%(13/47)和10.0%(8/80)，其中产酸克雷伯菌4株，肺炎克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌各1株，这些均可为新生儿科常见感染及多重耐药菌的治疗提供参考[8]。

综上所述，由于细菌耐药机制非常复杂，且易产生多重耐药甚至泛耐药菌株，应加强医院感染监测和耐药监测。客观、准确、及时地分析本院临床分离菌株的耐药性，对指导临床合理使用抗菌药物，控制和延缓耐药菌株的产生有重要意义。