唤醒状态下手术切除脑功能区胶质瘤围术期标准化护理流程的应用效果观察*

施 斌，王 婵，黄淑珍

南昌大学第一附属医院手术室，江西南昌 330006

脑胶质瘤患者围术期给予严密病情观察和科学护理，对提高手术成功率和加快患者术后康复较为重要。唤醒状态下手术切除脑功能区胶质瘤，可实现最大限度切除肿瘤，全身麻醉患者术中唤醒，能有效保护脑神经功能[1-3]。唤醒麻醉是指患者在麻醉状态下被唤醒，让其按照要求回答问题，问题包括文字语言或图画辨认等，与此同时，通过神经诱发电位，对患者脑功能区组织进行定标，以此来界定病变的切除范围并切除病变组织，以期最大限度保护脑功能和最大限度切除肿瘤[4-5]。为了使患者更好地配合围术期治疗，本研究采用标准化护理流程，为临床护理方案提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015年2月至2018年10月收治的80例全身麻醉术中唤醒状态下脑功能区胶质瘤手术患者作为研究对象，以住院号尾数单双号将其分为观察组和对照组，每组各40例。两组患者性别、年龄、国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会国际多学科肺腺癌分类分级评分系统分级、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均已签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(n=40)

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准[6](1)资料完整者；(2)术前神志清楚、无神经功能缺损者；(3)所有患者均经 MRI 确诊为脑胶质瘤，患者有头晕头痛、运动性失语、偏瘫或者单侧偏瘫，或者半侧感觉减退。

1.2.2排除标准[7](1)严重肝肾功能异常者；(2)具有精神意识障碍的患者；(3)中途退出/转院者或不愿参加本研究且不合作者。

1.3方法

1.3.1观察组 观察组患者给予标准化护理流程。(1)术前护理。①术前对患者进行常规护理：护理人员于术前详细询问患者病史、身体状况、心理状态等。对患者行血常规、肝功能、心电图等常规检查，详细记录并观察各项检查结果的相应数值，如发现异常应及时报告医生，并采取积极处理措施。如发现患者存在药物过敏史或近期有哮喘、心肌梗死发作等症状时，应及时报告医生，对手术时间进行合理安排。如患者伴有冠心病、高血压等，应对患者行相应的心电图检查和血压测量。②病情观察与护理：由于患者肿瘤较大，瘤体沿侧裂两边生长，体积约6 cm×5 cm×4 cm，压迫大脑中静脉和大脑下静脉，引起回流障碍，脑水肿反应严重，易发生脑疝，故护士应严密观察患者瞳孔、意识、生命体征的变化情况，发现异常及时与医生联系，给予紧急处理。③营养支持：由于患者消瘦，营养不良，加之全身抵抗力低下，对手术的耐受力差，应遵医嘱给予三合一营养液(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液1 440 mL)静脉输入，补充营养，为术后恢复奠定基础。(2)术中护理。①体位护理：在麻醉唤醒初期，患者意识不清，体位不适或其他不适因素都可能导致躁动，因此，在手术开始前必须全面考虑患者的感受，为患者创造一个舒适、安全的体位。首先，在摆放体位时要将患者的肢体摆至功能位，同时尽量提高患者体位的舒适度。其次，为防止患者术中躁动而发生坠床、污染无菌区等意外情况，还需妥善固定和约束患者。约束带松紧要适宜，不能过紧，以免影响患者肢体血供，以及在唤醒过程中与手术人员的互动。②唤醒过程中的护理：在术前访视时护士要提前与患者进行沟通，将术中所用到的图片和问题与患者反复交流；在唤醒过程中，护士要反复耐心地与患者交流，让患者重复护士的语言和简单的肢体动作，辨别图片内容，每次回答问题的时间间隔6 s；准备一可用灯光，用于患者清醒后看图说话时照明；多准备一套吸引器，以防止患者唤醒过程中分泌物过多或发生呕吐引起误吸的可能；唤醒过程中行皮层诱发电位，有可能致患者发生痉挛，为及时应对这种突发状况，洗手护士应提前准备好冷盐水，发作时遵医嘱用冷盐水冲洗脑部表面即可缓解。(3)术后护理。①常规护理措施：术后护送患者回到病房，将患者床头抬高10°～30°，防止颅内压升高。麻醉清醒8 h后嘱咐患者少量饮水，次日进行流质饮食。对患者行吸氧、心电监护、口腔等常规护理。密切观察患者切口引流液流速、颜色等。②病情观察与护理：严密观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的动态变化，尤其是瞳孔的观察尤为重要，部分肿瘤发生脑疝的类型是小脑幕切迹疝，发现瞳孔异常时，应立即报告医生，给予相应处理。持续心电监测，观察血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，并持续吸氧。观察患者肢体活动度，设专人守护。③伤口及引流管的观察和护理：严密观察切口处有无出血渗液情况，随时保持引流管通畅，防止引流管扭曲折叠并妥善固定，防止脱离，仔细观察引流液的颜色及量，发现异常及时报告医生。④心理护理：护理人员应于患者术后清醒后与其进行简单交流，及时告诉患者手术成功的消息，让患者不良情绪得以缓解、消除。⑤并发症护理：确保患者呼吸通畅；隔4 h测量患者体温，为患者进行严格的口腔护理，叮嘱患者多喝水，确保不出现高热情况，高度关注患者头部引流情况。发热的护理：血性脑脊液可刺激脑组织，引起脑血管痉挛，蛛网膜下腔粘连，引起术后发热。当患者发热时应给予温水擦浴、双腋下夹冰块等物理降温，如效果欠佳时，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2 mL肌肉注射，配合乙醇擦浴，按时应用抗菌药物，医生在为患者行腰椎穿刺术时，同时给予鞘内注射适量抗菌药物。运动性失语的护理：若患者术后伴有运动性失语，语言表达困难，伴语言缺失时，护士应多与患者讲话，让患者尽量用语言表达自己的心理需求。先做好口型发音示范，指导先发容易发音的字，或用咳嗽、吹纸的方法诱导发音，然后让患者讲单字。待患者能清楚地说出单字时，再说双音词，最后指导患者学讲短语、短句及长句。在患者发音时，让其通过镜子观察自己发音时的口型，纠正发音时的错误或通过录音机将自己的发音与正确的发音进行比较并纠正。癫痫的预防：有效预防和控制癫痫可避免加重脑水肿，定时定量予以丙戊酸钠胃内注入，向患者家属进行健康宣教，不得自行减药或停药，这样才能有效控制发作，若发作已完全控制，减药时要逐渐减量，不可骤停。

1.3.2对照组 对照组患者给予常规护理。确保病房干净、卫生、通风、安静，叮嘱患者要多饮水、卧床休息，少量多餐，饮食以清淡、易消化食物为主。根据患者情况指导其进行适当的恢复性训练，向其讲解疾病恢复相关知识。

1.4观察指标 (1)采用汉密尔顿量表(HAMA)、常识-记忆力-注意力测验法(IMCT)及日常生活活动能力量表(Barthel指数)于护理前后评定患者焦虑情绪、认知能力及生活质量，HAMA分界值为14分，分值越高表示焦虑越严重，超过21分，肯定有明显的焦虑[8]；IMCT总分为36分，分值越高表示认知能力越强[9]；Barthel指数记分为0～100分，分数越高表示日常生活能力越佳[10]。(2)对研究对象满意度进行调查，采用医院自制的满意度量表完成，分为非常满意、基本满意和不满意。统计研究对象高热、切口感染、癫痫等术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者HAMA、IMCT评分及Barthel指数比较 见表2。两组患者护理前HAMA、IMCT评分及Barthel指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者护理后HAMA评分均低于护理前，Barthel指数均高于护理前，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者护理后HAMA评分低于对照组，IMCT评分、Barthel指数高于对照组，差异均有统计学意义(t=19.693、7.878、8.807，P<0.05)。

表2 两组患者HAMA、IMCT评分及Barthel指数比较分)

2.2两组患者护理满意度及并发症比较 见表3。观察组患者护理满意度(97.50%)明显高于对照组(82.50%)，差异有统计学意义(χ2=5.000，P=0.025)；观察组患者并发症发生率(2.50%)明显低于对照组(15.00%)，差异有统计学意义(χ2=3.914，P=0.048)。

表3 两组患者护理满意度及并发症比较[n(%)]

3 讨 论

额叶胶质瘤是神经外科发生率较高的一种恶性肿瘤，额叶胶质瘤切除术是当前临床针对本病的主要治疗手段，但大量临床实践证实，术后患者会表现出明显的记忆力减退、认知功能障碍、意识模糊等现象[11-12]。

手术切除是临床上治疗脑功能区胶质瘤的主要手段，但由于手术风险较高，术后易出现颅内出血、肢体功能障碍等严重并发症，所以在手术期间需要做好护理指导[13]。常规护理是以疾病护理为中心，缺乏全面、系统、高质量的综合性护理方案，导致护理质量不高、患者满意度较低，容易发生护患纠纷[14]。孙蔚宇等[15]研究表明，对全身麻醉术中唤醒状态下脑功能区胶质瘤手术患者采取标准化护理流程后，可明显提升护理满意度。本研究结果表明，观察组患者护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与上述研究结果相符。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者护理后HAMA评分低于对照组，IMCT评分、Barthel指数高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因：脑胶质瘤是一种病情严重且复杂的疾病，手术难度较大，创伤较严重，对患者身心均会造成较大创伤。唤醒麻醉下行胶质瘤切除术是一个过程复杂、难度较高的手术，其唤醒再麻醉过程是手术的重点也是难点，患者功能区域的判断、唤醒初期的躁动及再次麻醉所出现的各种问题都是护理中必须要面对和解决的。术前、术后对患者采取积极的护理措施，可有效提高临床治疗效果，改善患者预后。只有提高护理人员的专业素养，熟练手术过程和设备的应用，加强与医生、麻醉师之间的配合，妥善处理术中出现的各种突发状况，才能提高手术成功率，达到手术预期目标。针对术中唤醒及胶质瘤疾病特征制订相关的护理措施，能够减少手术对患者产生的应激反应。本研究分别从术前、术中、术后着手制订标准化护理流程，术前护理中做好常规护理，详细了解患者情况，并给予相应处理；做好病情观察，为手术的顺利实施提供保障；给予相应的营养支持，为术后恢复奠定基础。术中护理重点在于术中患者体位的护理，为唤醒提供有力保障；唤醒过程中应做好相应护理。术后护理重点在于病情观察及并发症预防，适当给予必要的心理支持，使患者不良情绪得以缓解、消除。

综上所述，对全身麻醉术中唤醒状态下脑功能区胶质瘤手术患者采取标准化护理流程，可明显改善患者焦虑情绪、认知能力及生活质量，减少并发症发生率，提升护理满意度，可在临床推广应用。