高血压脑室出血引起认知功能障碍危险因素分析

刘迎锋 赵自育 张伟

脑室出血为常见的脑卒中之一，是指脑室内或脑组织内血管破裂后血液进入脑室系统而形成的脑室内积血，多继发于高血压脑出血、烟雾病、动脉瘤或动静脉畸形破裂等，约占脑出血患者的1.9%～3.2%[1]。目前研究发现有约40%的脑出血会破入脑室系统，而且脑室出血经治疗约20%～30%患者会遗留轻重不同的认知功能障碍，尤其高血压脑出血引起的脑室出血更易发生认知功能障碍[2]。高血压脑室出血比高血压脑叶出血较少遗留肢体功能障碍，因此高血压脑室出血后的认知功能障碍是严重影响患者生活质量和重返社会能力的重要因素，本研究回顾性分析我院自2016年12月到2019年12月共97例高血压脑室出血病例，探讨高血压脑室出血引起认知功能障碍的危险因素，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象病例入选标准：①年龄 45～75岁；②头颅CT三维薄层扫描显示脑室出血、基底节或/和丘脑出血、小脑出血破入脑室；③有高血压病史。病例排除标准：①既往有严重的卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）、颅脑外伤病史、颅脑手术治疗史、精神病史及癫痫病史；②既往有认知功能障碍、有语言或听力障碍等；③不能配合完成神经心理量表评估的患者；④有严重的心、肝脏、肺部疾病等严重内科疾病影响评估者；⑤脑室出血合并丘脑或/和基底节区出血大于10 mL、小脑脑叶出血大于5 mL患者除外；⑥行脑血管检查排除烟雾病、动脉瘤和脑血管畸形等其他非高血压疾病引起者。按纳入排除标准标准收集2016年12月至2019年12月我院收治的高血压脑室出血患者97例，男59例，女38例，平均年龄（58.83±14.62）岁。97例患者均经头颅CT三维薄层扫描确诊为脑室出血。

1.2 认知功能评定在脑出血治疗第4周，通过蒙特利尔量表评定认知功能，如果受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分。≥26分属于正常，＜26分认定为认知功能障碍[3]。

1.3 评价标准脑室出血量使用Graeb评分量表进行计算。中脑导水管扩展程度我们把比正常中脑导水管扩张2倍以上定义为扩张（我们在CT正中矢状位中脑导水管下端四脑室开口的位置测量中脑导水管的前后径作为标准，测量正常宽度约2 mm，大于4 mm定义为中脑导水管扩张；发病24 h之内），见图1。意识障碍程度按GCS评分分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。脑出血按出血部位分为基底节或/和丘脑出血和小脑出血。

图1 中脑导水管扩张程度

2 结果

2.1 高血压脑室出血患者认知功能障碍发生情况共纳入97例高血压脑室出血患者，在治疗第4周通过蒙特利尔量表评定认知功能，其中21例筛查有认知功能障碍，认知功能障碍阳性率为21.6%（阳性组 21例），阳性组评分(20.0±0.5)分。

表1 脑室出血患者发生认知功能障碍的基本资料

2.3 脑室出血患者发生认知功能障碍危险因素的多因素分析采用logistic回归分析显示：年龄≥60岁、脑室出血量（Graeb评分）＞6分、中脑导水管扩张＞4 mm、昏迷持续时间＞12 h、基底节和/或丘脑出血破入脑室为高血压脑室出血后发生认知功能的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 脑室出血患者发生认知功能障碍危险因素的多因素分析

3 讨论

认知是脑的高级功能，包括记忆、视空间、执行、语言、注意、定向功能等多方面，脑室出血与多方面的认知功能损害相关[4]，严重影响脑室出血患者的愈后。因此，发现脑室出血发生认知功能障碍的危险因素并加以干预可以极大改善脑室出血患者的愈后。

研究[5]表明，性别对脑室出血患者的认知功能障碍发生影响不明显，悉尼等卒中中心研究显示脑卒中后3～6个月男、女认知功能障碍的发生无明显性别差异，这与我们的研究结果相符。大于60岁患者高血压脑室出血后认知功能障碍的发生率比小于60岁患者明显增高，老年患者脑细胞发生退行性改变，活性下降，血流减少，脑室出血损伤神经系统及颅内高压引起脑细胞缺血后容易发生神经功能缺失，老年人学习及承受功能康复的能力下降，从而影响神经功能的恢复，易引起认知功能障碍[6]。

脑室出血患者发生意识障碍或脑疝主要与急性梗阻性脑积水导致高颅压有关，而不是脑组织发生实质性损伤引起，只要早期解除脑积水症状，大多数意识障碍恢复，患者愈合良好[7]。昏迷持续时间与脑室出血的认知功能障碍发生存在明显关联，脑室出血后昏迷时间超过12 h，发生认知功能障碍的概率提高2倍。持续高颅压状态，将影响颅内血液灌注，导致脑组织缺血性损伤。长时间的脑缺血性灌注引起脑功能的不可逆性损伤，导致治疗后认知功能的发生[8]。出血部位在高血压脑室出血患者发生认知功能障碍中作用明显，研究发现各脑叶执行功能通过皮质下通路完成传递，高血压脑室出血一般是由于丘脑或基底节区出血后破入脑室，而基底节/丘脑出血打断了大脑之间的皮质下通路传递，引起多方面的认知改变，记忆 语言和执行功能相对明显[9]。小脑主要与平衡功能有关，出血后主要引起平衡障碍和共济失调。

脑室出血量是引起脑出血患者认知功能障碍的一个重要因素，出血不仅可以对脑室产生压迫作用，堵塞脑室系统和蛛网膜颗粒引起脑脊液循环障碍，而且血液分解后能产生的毒性物质、炎性反应、自由基、基质金属蛋白酶等造成的继发性损伤引起神经元细胞发生凋亡，损伤与认知有关的神经递质皮质下环路引起认知功能障碍的发生[10-11]。我们研究发现脑室出血量（Graeb评分）＞6分患者认知功能障碍发生率也是明显增高。中脑导水管扩张程度不仅反映颅内压力高低，而且能反映颅内压力对周围脑组织的压迫程度。中脑导水管扩张越明显，说明颅内压力越高，对周围脑组织的造成的直接损伤和继发缺血性损伤越重，尤其是中脑导水管前面是脑干，脑干压迫时间越长，愈合越差，发生认知功能障碍越重[12]。中脑导水管扩张的患者发生认知功能障碍概率比无中脑导水管扩张患者高2.7倍左右，因此对中脑导水管扩张应该给予更多关注。

卒中后认知功能障碍是影响脑卒中愈后关键因素，尤其对于高血压脑室出血很少发生肢体功能障碍的患者，除了直接影响患者和照顾者的生活质量，还与高住院率和高医疗费用相关。因此高血压脑室出血患者尽可能控制脑室出血量和中脑导水管扩张程度、缩短昏迷时间、对于60岁以上患者和出血部位应该给予更多关注，早期干预减少认知功能障碍的发生或减轻认知功能障碍的严重程度。本研究病例偏少，为单中心数据，随访时间较短，研究存在其局限性，更多的样本和干扰治疗结果正在随访中，需要多中心和大样本资料的进一步完善。