药品零差率下医疗服务项目成本核算及比价关系分析

刘海英

（和田地区人民医院 医保办，新疆 和田）

0 引言

药品零差率政策实施对象主要是公立医院，旨在改变“以药补医”的现状，切实落实医院公益性，保障就医人群权益[1]。传统公立医院资金来源以服务收费和药品销售加成为主，财政补贴不足医院运行成本的10%，在市场经济体制不断调节下，药品加成效果显著，但其扭曲医疗行为，群众看病需承受更大的经济负担，造成群众不满意现象[2]。更有甚者将以药补医直接转变成以药腐医，医疗卫生队伍受到严重影响，以药补医机制存在严重弊端，因此取消此机制同时建立其更加科学、合理的补偿机制，有利于深化医疗卫生改革，保障群众就医权益[3]。药品零差率政策实行后，医院管理、运行等各方面都受到巨大冲击，尽管各地区医疗服务项目价格基本统一化，但医院尚未制定应对之法，导致其收支失衡，医院处于亏损状态，鉴于此本研究对医疗服务项目成本成算、比价关系进行分析，详细如下。

1 资料与方法

1.1资料

随机选取某市医院进行研究，调查其实施药品零差率后的财务报表，报表收集时间为：2018年10月-2019年10月。选取典型医疗服务项目进行统计，计算各项服务成本占比，重点统计护理类医疗服务项目成本核算及比价情况。将项目、成本等作为比较维度，综合分析技术难度、医疗风险、人力等价值因素，将整理后的统计数据对接数据库，采用相对价值量表系统（Resource-Based RelativeValue Scale，RBRVS），以数据资源为基础进行多维度分析。

1.2 方法

（1）成本核算：根据财务报表数据分布，确定本次要统计的7向医疗服务项目，先统计实际成本支出情况，再核算医疗服务项目成本。医疗支出、业务支出均包含在医疗服务项目总成本中，按照相关规定将无关成本扣除，进行相关权数计算。分别计算出材料成本、人工成本、运行成本、折旧成本和单位成本，将各成本记录到统计表中，反复核对。

（2）比价关系：以护理类项目为重点调查对象，本次共调查15个护理项目，统计其现收费价格与同期标准价格，计算两者差值及成本差异率。

1.3 观察指标

（1）统计医疗服务项目成本占比情况及单位成本。

（2）统计护理项目现价与标准价值比价情况，统计现收费价格、标准价格，计算差值、价格成本差率，差值=现收费价格-标准价格；价格成本差率=现收费价格-标准价格/现收费价格×100%。

1.4 统计学分析

Excel表格将数据录入，并完成整理、筛选工作，RBRVS分析数据，多维度对接形成比照数据库。

2 结果

2.1 医疗服务项目成本统计分析

共统计检查、诊断、治疗、护理、手术、用药等项目成本，分为材料、人工、运行、这就及单位成本，所有项目中人工成本比例最大，以护理成本最高为86.37%，用药成本最低为21.25%。手术项目调查中，单位成本最高为1854.25元，折旧成本最低为7.57%。其它项目成本差距不大。

表1 医疗服务项目成本相关分析

2.2 护理项目现价与标准价值比价分析

共统计15个护理类项目，计算收费价格与标准价格差值发现均为负数，即收费价格均低于标准价格，其中价格成本差率最大的是新生儿护理为-189.02%，其次是特级护理为-184.43%。

表2 护理项目现价与标准价值比价分析

2.3 总体收益、特殊项目与成本比价分析

共统计7项服务总体收益，收益与成本差率为-16.25%；大型设备、高端医疗器材等特殊项目收入大于成本，成本差率-35.25%，医院存在亏损。

3 讨论

在药品零差率政策下，很多医院还未对自身医疗服务体系作出正确调整，进而影响到医院医疗服务项目的成本核算。本研究对某院医疗服务项目成本核算情况进行调查，共调查7项服务项目，发现项目总收益低于成本价，收益与成本差异率为-16.25%，大型设备、高端医疗器材等特殊项目收入大于成本，成本差率-35.25%，医院亏损比较严重，这与很多报道的调查结果一致。根据本次调查结果进行深入分析，论述如下：

在药品零差率政策影响下，药品价格存在扭曲现象。由调查结果可知，特殊疾病护理现价与成本差值最大，为44.11，其价格低于医疗成本太多，违背价值规律，医疗服务价值并未得到充分体现[4]。造成这一现象与收费标准制定者不熟悉服务项目有关，其不能全面的掌握真实成本信息，定价本身有偏离，再加上后期服务中会多出相关费用，导致售价与成本相差甚远。导致政策性价格扭曲原因还包括：医院收费标准不能实时变化，在某时间点制定的收费标准一直使用不做更改，经济发展与药价调整不同步，长此以往导致价格扭曲；药品加成政策的取消，医院药价调整仍遵循粗成本原则，没有从精细成本出发对药品价格进行严格控制，导致收支失衡[5-6]。

定价与人力成本不相符，导致医院亏损。在本次调查中，成本构成为材料、运行、人力、折旧成本与单位成本，由调查表可以看出，人力成本是医疗服务项目中占比最大的，也是亏损程度最大的。其原因在于：医院多使用全成本核算模式，与精细成本核算模式相比不够精细，不同服务项目价格很难客观反映出来，定价与人力劳动价值不对等，这极易引起医护人员的消极情绪，进而对医院发展造成不利影响[7]。

手术费用定价、成本呈现出极端化。医院手术分为四个级别，难度依次增加，在药品加成取消后，医院将每个级别手术价格都提升30-40%，但手费用与成本仍存在极度不平衡现象。手术定价与成本不均衡原因在于：一、二、三级手术一次性提价太高会引起患者不满，提价不能循序渐进，间歇式提价不能维持收支平衡；四级手术提价太少，手术成本极高，且随着医疗技术的发展，四级手术设备、技术水平都在不断更新，价格提升速度远跟不上成本增加速度，长期下去成本与手术费用越差越大[8]。四级手术与一、二、三级手术两级分化严重，导致医院亏损。

设备过度运行，盈利上升但设备损耗严重，折旧成本明显上升。尤其是医院中的大型医疗器械，长期处于超负荷运转状态，设备运行成本下降，但其寿命缩短，这会增加医院修理费用及设备购买费用，导致医院亏损。

通过分析发现，医疗服务项目成本核算与比价关系存在严重问题，如何纠正医院政策性价格扭曲是目前医疗机构面临的主要问题，笔者认为应从以下几方面医院进行改革：（1）转粗放型成本控制为精细化成本控制：药品零差率政策下，医院承担的经济压力无疑显著增加，为缓解经济压力，医院首先要从管理制度上入手，转变成本控制方式，精细化考评每个医疗服务项目细节，整合成本核算可控点，去除冗余工作与人员，节省开支。与政府联合开发更精确的成本测算软件，实时测算成本并调整项目价格；（2）加强监管，对药品、器械等支出必须笔笔记录在案，抓住医疗服务工作中的可控点，减少材料、人力的输出。采购材料尽量就近选择，避免长时间运输增加材料成本：（3）医药费用平缓增长：实时更新成本核算结果，根据市场经济体制变更情况适当增加费用，与市场经济变化同步。医疗服务项目费用稳步增长，比突然高速增长更易使人接受[9]。此外，医院要引进支付宝、微信、刷卡等多种支付方式，避免患者拖欠医疗费用，造成医院收支失衡。

综上所述，在药品零差率政策下，医疗服务项目成本核算与比价关系形势严峻，医院成本与定价差值较大，医院处于亏损状态，对此医院、政府必须加快改革速度，才能尽快扭转这一局面。