血液灌流联合血液透析与血液透析滤过在预防维持性血液透析心脏瓣膜钙化中的应用

庄凌 周惠 陈连华 张丽琴

223000 淮安，江苏省淮安市第一人民医院肾内科

慢性肾脏病是由于多种原因引发的慢性肾脏结构以及功能障碍，常见的致病因素有高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、泌尿系阻塞、肾脏自身病变(包含慢性间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾囊肿、肾结石、肾病综合征等)、遗传性疾病等。该疾病不仅会引发患者出现恶心、呕吐、食欲不振、口腔有尿味等症状，随着病情进展还易发展为终末期肾病，从而对患者生命安全构成严重威胁，为控制患者病情进展，临床多采用维持性血液透析方案对患者进行治疗，其虽能有效缓解患者病情和延长其生存周期，但是，有研究证实，维持性血液透析也易引发患者发生血管与瓣膜钙化，其中发生心脏瓣膜钙化患者约占全部维持性血液透析患者总数的50%，多因透析患者血磷、血钙水平升高和出现微炎症状态所致，心脏瓣膜钙化不仅会增加患者心血管事件发生率，严重时还易增加患者病死率。因此，临床需积极探寻一种能改善慢性肾脏病患者钙化相关危险因素，并促进其心脏瓣膜钙化状态缓解的血液净化方式对其进行治疗，以降低患者的病死率和提高其预后生存质量[1-2]。本文以收治的128例慢性肾衰竭血液透析患者作为研究对象，分组施以血液灌流联合血液透析治疗和血液透析滤过治疗，并对维持性血液透析心脏瓣膜钙化的影响进行比较，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取江苏省淮安市第一人民医院2017年1月到2018年1月期间收治的128例慢性肾衰竭血液透析患者为研究对象，均行超声心动图检查，并经病理诊断确诊，二尖瓣钙化：有回声增强出现在瓣环后缘及后瓣基底部，伴乳头肌或腱索的局限性增厚，且回声增高。主动脉瓣钙化：主动脉瓣增加厚度≥3.0 mm，回声增强，瓣叶僵硬、活动受限，有超过主动脉根部回声的局限性斑块状回声反射性增强出现在主动脉瓣环。

二、方法

1.检查方法 使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～3.5 MHz。患者取左侧卧位或平卧位，常规探查经左胸骨旁长轴及短轴切面、五腔心切面或心尖四腔等心脏的各个标准切面，观察瓣膜形态、钙化位置、反流及狭窄情况，测定心脏腔室大小、心脏搏动幅度及心壁厚度等情况。

2.治疗方法 观察组施以血液灌流联合血液透析治疗，对照组采用血液透析滤过治疗。观察组方法采用HA130树脂灌流器(丽珠医用生物材料有限公司)，应用肝素生理盐水2 000 mL对管路以及灌流器进行冲洗，完毕后连接透析器与灌流器，以肝素生理盐水1 000 mL对管路、灌流器、透析器行多次冲洗，速度控制在100～200 mL/min之间，准备无菌生理盐水注入灌流器直至注满，冲洗，至灌流器有250 mL液体剩余。后与动静脉管路连接，行2 h灌流，将灌流器取下行血液透析2 h；对照组采用透析机(费森尤斯聚砜膜FX60型)，超滤系数46 mL·h-1·mmHg-1，膜表面积1.60 m2。采用稀释置换，12～20 L置换量。50～100 mL/min血流速，每次4 h。

3.观察指标 两组患者透析时间17～29个月，在治疗前、后对两组患者取空腹静脉血，置于抗凝管，离心10 min，3 000 r/min，取上清液，采用全自动分析仪对患者血钙、血磷水平进行测定，采用酶联免疫吸附法对β2-微球蛋白(β2-MG)、Fetuin-A、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平进行测定，应用放射免疫分析法对血清段甲状旁腺素(iPTH)水平进行测定。观察两组患者不良反应发生情况，包含皮肤瘙痒、骨关节疼痛。总发生率=(皮肤瘙痒+骨关节疼痛)例数/总例数×100%。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者一般资料对比

两组患者性别、年龄、透析时间等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

表1 两组患者一般资料对比

二、治疗前钙化相关指标情况比较

观察组与对照组两组患者治疗前钙化相关指标情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

表2 治疗前钙化相关指标情况对比

三、治疗后钙化相关指标情况比较

观察组与对照组两组患者治疗后钙化相关指标情况对比，差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)

表3 治疗后钙化相关指标情况对比

四、治疗后生化指标检测结果比较

观察组与对照组两组患者治疗后生化指标检测结果对比，差异有统计学意义(P<0.05)。(表4)

表4 治疗后生化指标检测结果对比

五、不良反应发生情况比较

观察组与对照组两组患者不良反应发生情况对比，差异有统计学意义(P<0.05)。(表5)

表5 两组不良反应发生情况对比[例(%)]

讨 论

血液灌流技术是一个完整的血液循环处理过程，其能够将血液引入至灌流器内，然后经过多孔、疏松的吸附剂对各类毒素进行清除，接着使已经被清除干净的血液导回至患者体内[14-15]。该技术最有效的作用就是通过吸附能力对血液中的大分子物质进行清除，最大化的对人体内毒素予以清除。吸附剂微孔结构纵横交错，其中包括大、中、微孔，这些孔径大多在13～15 mm，而巨大的表面积就是经由这些微孔组成，并在一定程度上决定了其具有巨大的吸附容量，依据物理吸附、疏水基二者共同作用来吸附大分子物质，从而有效对患者体内的毒素、蛋白结合物质、甲状旁腺激素等进行清除[16-18]。血液透析滤过是对弥散与对流方式二者相互结合的一类血液净化方式，能够在最大程度上对中分子物质清除率进行提高，这也是其最大的优势所在。在透析治疗结束后，患者体内的尿素、磷、肌酐等小分子溶质会发生大幅度下降。同时血液透析滤过应用聚砜膜滤器，可以对其他中分子物质如蛋白氧化产物、肌球蛋白、糖基化终末产物等和β2-MG进行清除[19-20]。

本研究结果显示，观察组与对照组患者治疗前钙化相关指标变化情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组患者治疗后钙化相关指标变化情况对比，观察组明显优于对照组，患者的 Fetuin-A 水平具有显著提升，hs-CRP、iPTH等钙化相关危险因素水平显著降低，其改善幅度均优于对照组(P<0.05)，亦表明联合运用血液透析技术以及血液灌流对维持透析患者血管钙化的预防和控制效果更佳，其原因可能在于联合应用两项技术能够对患者大分子物质、小分子物质进行有效清除，并且增强了透析的有效性[21]。观察组与对照组两组患者治疗后生化指标检测结果比较也证实了上述论点。β2-MG潴留容易使维持性血液透析患者出现透析相关性淀粉样变，高磷血症也为维持性血液透析患者临床上常见的并发症，极易引发患者出现心血管钙化，患者心血管意外事件发生的风险概率会显著提升，严重者甚至可能出现死亡，因此对患者血清中磷、钙的水平行稳定操作十分必要[22-23]。本研究中，观察组 Fetuin-A 水平高于对照组，其原因可能有两方面因素，其一，观察组血磷、钙清除效果相对较好，因此致使钙化抑制因子Fetuin-A 水平出现保留性增加；其二，观察组患者机体内的有害物质相比于对照组清除更加彻底，且患者营养及一般情况均优于对照组，肝合成蛋白能力有所提升，从而对 Fetuin-A 合成增加有促进作用[24-25]。另外，观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述，血液灌流联合血液透析治疗对维持性血液透析患者瓣膜钙化的预防与控制效果优于血液透析滤过。但是考虑到本研究样本有限，疗效观察时间较短等因素，仍需后续大型临床研究加以论证。