肾皮质坏死致急性肾损伤一例

钟晓惠 陈华茜

442000 十堰，湖北医药学院附属东风医院肾病内科

肾皮质坏死(renal cortical necrosis，RCN)是急性肾损伤(AKI)的一种极为罕见的病因，在发达国家RCN占AKI病因的1.9%～2%，在发展中国家占6%～7%[1]，预后极差。本文报道一例人流术后发生脓毒血症引起肾皮质坏死导致AKI的病例，并结合相关文献，以提高临床医生对本疾病的认识。

病 例 资 料

患者，女，37岁，因“人流术后发热5 d，少尿2 d”于2018年9月20日就诊于湖北省十堰市东风医院肾病内科。患者入院5 d前于当地医院行人工流产术，术后即日出现畏寒、发热，体温最高38.5 ℃，伴乏力、恶心、呕吐。入院2 d前开始出现小便量减少，每天约50 mL，阴道少量流血，每天约50 mL，于当地县医院行抗感染及对症支持治疗(具体不详)5 d后无好转遂来我院。既往体健，无肾脏疾病病史。体格检查：体温38.3 ℃，呼吸18 bpm，脉搏79 bpm，血压132/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。心肺查体无异常。肝区叩痛可疑阳性。左肾区叩痛可疑阳性。双下肢无浮肿。入院辅助检查：血白细胞17.7×109/L(3.5～9.5×109/L)，血中性粒细胞百分比93.1%(40%～75%)，血红细胞 2.7×1012/L(3.8～5.0×1012/L)，血红蛋白55 g/L(115～150 g/L)，血小板75×109/L(125～350×109/L)。尿蛋白(++)，尿潜血(++)，尿比重1.015(1.005～1.030)，尿红细胞3 239.20个/L(0～30个/L)，尿白细胞223.90个/L(0～39个/L)。降钙素原21.18 ng/mL(<0.1)。血沉51 mm/h(0～20 mm/h)。血尿素氮21.80 mmol/L(2.65～8.80 mmol/L)，血肌酐783mol/L(49～90mol/L)。血钾4.8 mmol/L(3.5～5.3 mmol/L)，血钙2.19 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)，血磷1.19 mmol/L(0.85～1.51 mmol/L)。血浆凝血酶原时间12.1 s(9.8～12.1 s)，部分凝血活酶时间35.5 s(22.7～31.8 s)，血浆纤维蛋白原4.8 g/L(1.8～3.5 g/L)，D-二聚体26.62g/mL(0～0.55g/mL)。丙氨酸转氨酶84 U/L(7～40 U/L)，天冬氨酸转氨酶58 U/L(13～35 U/L)。动脉血气分析：代谢性酸中毒，血乳酸正常。粪便常规、抗磷脂综合征测定、免疫球蛋白及补体、自身抗体、循环免疫复合物、铁代谢、血培养、甲状旁腺素等无异常。双肾及肾血流彩色多普勒超声检查：右肾102 mm×44 mm，左肾107 mm×42 mm，双肾切面形态大小正常，包膜完整，实质区呈中低回声，欠均匀，实质厚度8 mm，集合系统未见分离，双肾内未见明显局限异常回声。肾动脉肾外段管腔内血流信号充盈完整，未见异常血流信号；双肾内动脉各级分支呈“树枝样血流信号”分布减少。入院后诊断为“脓毒血症，急性肾损伤，肝功能异常，重度贫血，严重代谢性酸中毒”，予抗感染、护肝、输血(新鲜冰冻血浆及红细胞)、补液扩容治疗1 d后，患者仍无尿，遂于2018年9月21日开始予血液净化治疗。最初5 d内，每天1次CRRT，每次24 h，5 d后改为隔日一次血液透析，每次4 h。3周后，患者肝功能、血白细胞计数、血中性粒细胞比率、降钙素原恢复正常，肾功能未见明显恢复迹象，继续予隔日一次血液透析治疗。1个月后患者尿量恢复正常，透析前血肌酐仍波动在700mol/L左右，继续予隔日一次血液透析治疗。2018年11月5日复查透析前血尿素氮22.20 mmol/L，血肌酐704mol/L，24 h尿量1 547 mL，因患者尿量恢复2周余，肾功能仍未恢复，遂行肾穿刺活检进一步协助诊断。2018年11月8日肾脏病理光镜检查结果提示：肾穿刺组织可见13个肾小球轮廓，其中1个肾小球硬化，其余肾小球陈旧性坏死，未见血管袢结构，部分肾小球内出血，肾小管坏死明显，局灶肾小管再生，间质坏死伴陈旧性出血并淋巴细胞浸润，局灶可见脂质沉积。特殊染色示肾小球轮廓内未见明确血管袢结构。免疫荧光检查IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib均阴性。镜下见符合肾皮质坏死。该患者经积极治疗肾功能部分恢复，但由于毒性代谢产物蓄积，未能摆脱血液透析。2019年5月21日再次入院复查血尿素氮5.7 mmol/L，血肌酐299mol/L，甲状旁腺素128.1 ng/L(12～88 ng/L)，血钙及血磷正常。肾脏彩超检查：右肾89 mm×45 mm，左肾88 mm×46 mm，体积缩小，形态正常，包膜清晰，实质回声增强，皮髓质界限欠清。疾病进展至慢性肾衰竭，需规律血液透析治疗。

讨 论

该患者病程长，初次入院积极治疗3个月后，肾功能仍未恢复，入院彩超提示“双肾实质回声稍增强”，需警惕既往有慢性肾脏病基础，感染导致急性发作，但患者既往体健，无慢性疾病病史，行流产手术前于外院查肾功能正常，入院查肾脏彩超双肾大小正常，钙磷及甲状旁腺素等指标正常，不符合慢性肾脏病临床特征，且患者入院后行肾穿刺活检病理提示肾皮质坏死，故诊断慢性肾脏病伴急性肾损伤证据不足，主要诊断考虑“肾皮质坏死致急性肾损伤”。

引起RCN的原因包括妊娠因素(60%～70%)和非妊娠因素(30%～40%)[1]。一项单中心研究纳入了130例妊娠期急性肾损伤的患者，经肾活检发现肾皮质坏死占34.78%，68%发生在产后期，最常见的原因为败血症(39%)[2]。该研究表明，RCN在妊娠相关AKI中的发病率较高。但另有研究发现，RCN占妊娠相关AKI的发病率在不断下降，一项单中心研究纳入了1982年至2014年间活检证实为肾皮质坏死的所有患者，其中1982～1991为17%(11/65)，1992～2002为2.4%(3/125)，2003～2014为1.44%(1/69)，并且产妇死亡率从1982～1991年的72.7%下降到2003～2014年的0%[3]，可能与医疗水平不断发展有关，其他妊娠相关因素还包括胎盘早剥、前置胎盘、子痫、产后出血等。近年来，非妊娠因素所导致的RCN的发生率逐渐升高。一项研究纳入7例RCN患者，其中非妊娠因素占71.4%，妊娠因素占28.6%[4]。最常见的非妊娠因素为溶血性尿毒症综合征，其他因素还包括抗磷脂综合征、DIC、烧伤、胰腺炎、蛇咬伤、肿瘤等。另有文献报道了一些新的非妊娠因素：肝移植术[5]及腹腔镜结肠切除术[6]、暴饮暴食[7]、细菌性脑膜炎等[8]。结合本例患者流产、发热病史及入院后血象、降钙素原等感染指标升高，考虑流产后脓毒血症为导致RCN的主要原因。

RCN的具体发病机制尚不清楚，可能与肾皮质小血管缺血有关。各种危险因素引起肾脏微血管内皮细胞损伤、肾脏血管痉挛、弥漫性血栓性微血管病变等，导致肾皮质缺血低灌注从而诱发RCN，而包膜下皮质、皮髓交界处及髓质由于有肾外动脉侧支供血可避免发生坏死。有文献报道，抗磷脂抗体的升高导致机体动静脉血栓形成，从而诱发肾脏缺血导致肾皮质坏死[9]。另有文献报道，产后出血并发弥散性血管内凝血及治疗产后出血所使用的促凝剂、抗纤维蛋白溶解剂等增加了肾皮质坏死的风险[10]。

RCN的临床表现无特异性，无尿为其最突出的临床表现，还可伴腹痛、恶心、呕吐、发热等。RCN的诊断手段包括肾活检和影像学检查。肾活检为金标准，主要表现为肾皮质受累区(包括肾小球、肾小管及血管)的广泛缺血性坏死[11-12]。但是由于RCN患者病情凶险，患者全身情况较差且常常合并凝血功能异常，因此肾活检的开展受到了限制。另外，如果活检时取材不当，还可能导致漏诊。增强CT为首选检查，表现为“边缘征”，即肾皮质无增强，包膜下边缘皮质及髓质增强[13]。国外有文献报道了一例使用双能磷酸盐后导致肾皮质坏死的病例，其肾脏彩超提示肾脏增大，肾实质血流减少[14]。另一项回顾性研究纳入5例经活检诊断为RCN的患者，结果发现所有患者彩色多普勒超声提示肾脏大小正常，肾实质血流减少，叶间动脉频谱波消失，80%患者阻力指数(RI)较大，达0.7以上。所有患者经超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)检查表现为典型的“周围边缘征”，该研究认为由于肾脏彩超无法提供肾皮质血流灌注情况，因此对于肾皮质坏死的诊断彩超不及CEUS准确，不推荐将彩超作为肾皮质坏死的诊断手段，推荐将CEUS作为诊断RCN的一种可靠、快捷的手段[15]。肾动脉血管造影为特征性检查，表现为“叶间动脉及弓形动脉闭塞，坏死皮质扇形缺损，包膜下动脉增生”[16]。肾动脉血管造影、CEUS及肾增强CT检查因造影剂的使用均有进一步加重肾损伤的风险，因此有研究认为磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)可作为一种无创性的检查应用于RCN的诊断，MRI T2加权及T1加权均可表现为肾边缘及肾皮质低信号[17]。肾核素(Tc-99m DMSA)静态显像可作为诊断RCN的补充手段，其影像学表现为“光晕征”，即在存活皮质的周围可见坏死皮质形成的环形亮区[18]。临床上选择诊断手段时需根据患者病情进行个体化选择。RCN的治疗主要为肾脏替代治疗、病因治疗及对症支持治疗，其预后取决于肾皮质坏死程度、少尿持续时间及相关并发症严重程度，完全性肾皮质坏死预后较差，肾功能不可恢复，死亡率较高，部分性肾皮质坏死可恢复部分肾功能，但严重者也可进展至慢性肾衰竭[19]。