48例浆细胞性乳腺炎患者的诊断与治疗方法回顾

韦 猛

重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心乳腺外科，重庆 401220

浆细胞性乳腺炎(PCM)是一种常见的乳腺非细菌性慢性炎症，多发于40～60岁中老年女性，具体病因尚不明确，有学者认为该病的发生可能与自身免疫相关[1]。PCM的临床类型及病理表现复杂多变，极易误诊为乳腺癌，目前临床上多根据病史、临床表现和辅助检查进行诊断[2]。PCM的治疗主要依据乳腺导管的扩张程度及炎症情况选择不同的治疗方案，但处理不当可造成乳管萎缩，病情反复等[3]。本研究回顾性分析了48例PCM患者的临床资料，探讨其诊断、治疗方法，以期为临床诊治PCM提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3月至2018年3月本院乳腺外科收治的48例PCM患者为研究对象。所有患者均为女性；年龄22～66岁，平均(45.81±8.59)岁；未婚未育8例，未婚已育2例，已婚未育7例，已婚已育31例；病程21 d至6年，平均(13.24±4.47)个月；患病部位：左侧乳房24例，右侧乳房21例，双侧乳房3例。纳入标准：(1)符合中华预防医学会妇女保健分会颁布的《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》中PCM的诊断标准[4]；(2)年龄18～70岁者；(3)首次接受治疗者；(4)临床资料完整者。排除标准：(1)哺乳期及妊娠期或计划6个月内妊娠女性；(2)先天性心、肝、肾功能不全者；(3)合并关节炎、糖尿病等慢性疾病者；(4)合并血液系统疾病及其他器官恶性肿瘤者。

1.2方法

1.2.1诊断方法 (1)临床表现判断依据[5]：发病部位以单侧乳晕部周围为主，多伴有乳头内陷，凹陷部常分泌出恶臭味的渣样物质，少数患者会出现乳头溢液现象；乳晕周围有红色肿块，按压有疼痛感，肿块表皮破溃后分泌出恶臭味脓液且无法愈合，甚至形成乳瘘；乳晕部肿块与皮肤粘连，病情反复发作。(2)乳腺超声检查判断依据：病灶位于乳晕周围或乳晕后，肿块内部呈不规则低回声，有包膜，导管呈囊状或串珠样扩张，扩张范围为全程或阶段性[6]。(3)乳腺钼靶X线片检查判断依据：病变部位集中于乳晕周围，囊状、透亮，边缘光滑，呈致密均匀影，可与乳腺实质融合，导管迂曲或不规则。

1.2.2治疗方案 合并细菌感染的患者先给予注射用头孢美唑钠(哈药集团制药总厂，规格：0.5 g，国药准字：H20070240)，0.15 mg/kg，1天2次，静脉滴注，连续抗感染治疗3 d，待皮肤肿胀消失或肿块缩小后再进行手术治疗。手术治疗方式选择：(1)乳腺内尚未形成肿块，仅乳晕下管壁增厚、乳头可触及乳管的患者，采用经乳头根部切断病变导管及锥形切除病变周围部分乳腺组织的手术方式进行治疗；(2)乳腺内已经形成肿块的患者，采用切除整个肿块及肿块周围部分乳腺组织的手术方式，若肿块已经破裂并形成窦道或瘘管，则应将窦道以及病变组织全部切除；(3)乳腺内出现较大体积的肿块且形成多处窦道或已与皮肤粘连的患者，应选择全乳房切除术治疗。所有患者术后均给予枸橼酸他莫昔芬片(山东健康药业有限公司，规格：10 mg，国药准字：H37022925)，10 mg，1天2次，口服，连续服药6个月。

1.3统计学处理 采用Microsoft Excel 2010对数据进行处理。

2 结 果

2.1诊断结果

2.1.1临床表现诊断结果 入院时根据临床表现对48例患者进行临床诊断，其中5例(10.42%)出现乳头异常分泌物，诊断为隐匿型；25例(52.08%)出现明显肿块，诊断为肿块型；6例(12.50%)出现瘘管，诊断为窦道型；5例(10.42%)出现脓肿，诊断为脓肿型；7例(14.58%)误诊为乳腺癌，误诊率为14.58%。

2.1.2乳腺钼靶X线片检查结果 42例患者接受了乳腺钼靶X线片检查，41例(97.62%)显示乳晕下呈现致密均匀影；36例(85.71%)与乳腺实质融合；14例(33.33%)导管出现迂曲或不规则；8例(19.05%)导管出现钙化点。见图1。

注： A为右乳轴面正常对照片；B为右乳斜位片，显示右乳后方一大小约75 mm×51 mm肿块影，密度欠均匀且稍高于腺体，边界清，可见透亮晕，周围腺体结构较乱，部分腺体被推移；C为右乳晕区局部加压片，显示右乳晕后方一大小约44 mm×22 mm腺体样密度肿块影(长箭头)，边界不清，导管扩张，乳晕区皮肤增厚(短箭头)；D为左乳局部加压片，显示左乳晕后方一大小约14 mm×13 mm腺体样密度肿块影(长箭头)，乳晕区皮肤明显增厚(短箭头)，皮下脂肪层浑厚。

图1PCM的乳腺钼靶X线片典型表现

2.1.3乳腺超声检查结果 36例患者接受了乳腺超声检查，33例(91.67%)出现乳腺导管扩张现象；17例(47.22%)乳头及乳晕处有明显管状液性暗区且伴有点状低回声；8例(22.22%)出现导管全程扩张且呈长管状；9例(25.00%)出现导管阶段型扩张。

2.1.4术后病理诊断结果 根据PCM的临床分型标准[6]，结合术后病理结果，48例患者中，术后证实为隐匿型的有8例(16.67%)，表现为乳头有透明或淡黄色溢液，呈间歇性；肿块型有29例(60.42%)，表现为乳晕部或其周围出现质地较硬的肿块，部分患者乳头凹陷；窦道型6例(12.50%)，表现为乳晕旁形成瘘管；脓肿型5例(10.42%)，表现为乳腺出现脓肿。

2.2治疗效果 48例患者均采用手术治疗获得临床治愈。11例患者因合并细菌感染形成不同程度的脓肿，在予以引流术切开脓肿后，生成瘘管6例，后经手术切除窦道及病变周围部分组织；生成多处窦道或与皮肤粘连5例，经患者本人同意手术切除乳房部分或全部。其余37例患者均仅从乳头根部切断病变导管及锥形切除病变周围部分乳腺组织。

2.3预后 术后随访6～9个月，3例患者术后复发，复发率为6.25%，其中2例分别为窦道型和肿块型，进行二次手术后达到临床治愈；1例为右侧乳房反复脓肿，出现多处瘘管，行乳房切除术后痊愈。

3 讨 论

PCM是一种多发于非哺乳期，以浆细胞浸润或导管扩张为主要病理表现的非细菌性慢性乳腺炎，临床表现复杂多变，常被误诊为乳腺癌，误诊率可达50%[7]。相关研究认为，PCM是由于患者乳头发育不良或炎性损伤造成乳腺导管阻塞，乳管上皮退化，丧失分泌功能，导致脂性分泌物和上皮细胞碎屑聚集于导管之中，引起导管扩张；同时，乳管上皮发生破裂可引起慢性炎症，造成周围纤维组织增生，最终引发PCM[8]。

PCM病情发展可分为3个阶段，(1)急性期：乳房红肿，伴有灼热感和疼痛，乳腺内可用手触及硬结且边界不清，无发热或畏寒现象，易与急性化脓性乳腺炎混淆；(2)亚急性期：临床症状较急性期减轻，硬结区域缩小；(3)慢性期：急性期的临床症状消失，形成界限不清、质地较硬的肿块或在乳晕周围形成乳瘘[9]。

PCM诊断困难，本研究根据临床诊断及辅助检查(乳腺超声检查和乳腺钼靶X线片检查)结果，41例患者在术前已确诊为PCM，其中隐匿型5例，肿块型25例，窦道型6例，脓肿型5例，确诊率为85.42%。李超等[10]研究发现，肿块型PCM常位于乳晕附近，触碰有疼痛感，乳腺钼靶X线片检查表现为导管扩张伴钙化，与本研究观察到的结果一致。本研究中，有7例患者术前误诊为乳腺癌，误诊率为14.58%。临床上可通过如下特点进行鉴别诊断：(1)PCM的病灶位置一般较浅，可突破乳房的皮下脂肪层接近皮肤真皮层，且皮肤表层无浸润表现，而乳腺癌病灶若位置较浅时，常与皮肤发生粘连而导致皮肤发生凹陷或产生“桔皮样”变；(2)PCM患者在急性期或亚急性期触碰结节或肿块时有疼痛感，伴有红肿症状及导管扩张表现，经抗菌药物治疗后无明显好转，而乳腺癌患者无上述临床症状，在早期仅可触及肿块[11]。本研究7例患者出现术前误诊，可能是由于患者的肿块已与皮肤发生粘连，位于乳腺的外周，表现与乳腺癌类似。

本研究48例患者均进行了手术治疗，术后随访6～9个月，有3例患者复发，复发率为6.25%，在进行了二次手术后均治愈，疗效显著，与卢文亮等[12]研究结果类似。通过手术切除病灶是治疗PCM最为有效的方法，手术术式和时机应根据患者的具体情况进行选择，结合相关研究关于PCM再次手术原因分析的结果[13]，本研究认为，PCM治疗术式选择应该根据患者实际情况而定，一般只进行局部病灶切除，包括部分正常组织，如已形成多处窦道或与皮肤发生粘连，同时伴有乳房严重变形，在征得患者同意后予以单纯乳房切除术；针对临床症状明显的急性或亚急性期患者先予以抗感染(以头孢美唑钠为主的抗厌氧菌药物)治疗；对于形成脓肿的患者予以切开引流，待炎症得到控制后再进行病灶切除手术，防止术后切口感染而引发乳管瘘；已经形成瘘管的患者选择在瘘口无明显溃破或分泌物较少的静止期予以病灶切除手术，手术时应完全切除病灶及受累导管，防止复发。

综上所述，PCM诊断困难，误诊率较高，但通过多种方式联合诊断可显著提高诊断的准确率。手术治疗PCM疗效佳，复发率低，但临床应结合患者实际情况合理选择手术方式。