1例肺炎链球菌所致急性胆囊炎的病例报道及文献复习

单劲红，张雨超，高 艳，尹美玲

1.安徽省阜阳市颍上县人民医院检验科，安徽阜阳 236200；2.安徽省肿瘤医院检验科，安徽合肥 230061

肺炎链球菌(SP)是鼻咽部的正常菌群，为条件致病菌，当机体抵抗力下降时可引起大叶性肺炎、脑膜炎、菌血症等。链球菌可产生多种酶和毒素，致病机制复杂，临床症状凶险。肺炎链球菌性疾病(PD)一直是全球重视的公共卫生问题之一[1-2]，PD分侵袭性和非侵袭性两类，侵袭性肺炎链球菌性疾病(IPD)是指SP侵入与外界不直接相通、原本无菌的部位和组织所引起的感染性疾病[3]。据相关卫生组织统计，每年约有百万计的老人和儿童死于SP导致的各种类型的感染性疾病[4-5]。国内外文献对SP所致胆囊炎病例报道较少，本文对安徽省阜阳市颍上县人民医院诊断的1例侵袭性SP感染的胆囊炎病例进行了分析报道，旨在为临床工作提供借鉴经验。

1 临床资料

患者，男，61岁，农民，20 d前进食油腻食物后出现上腹部阵发性胀痛，于当地诊所进行治疗(具体不详)后未见好转。10 d前出现黄疸，并逐渐加重，合并尿色加深，为进一步治疗于2018年9月11日就诊于安徽省阜阳市颍上县人民医院。入院时体格检查：体温36.5 ℃ ，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压116/82 mm Hg，神志清楚，全身皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部略膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音5次/分，移动性浊音阴性。入院查腹部彩超示：胆囊肿大，胆囊炎。磁共振成像示：肝内外胆管、胆总管扩张。胸部CT平扫示：肺部扫描未见明显异常，附见胆道系统扩张。实验室检验结果：总胆红素(TBIL)为459.90 μmol/L,直接胆红素(DBIL)为314.20 μmol/L,间接胆红素(IDBIL)为145.70 μmol/L， 白细胞计数(WBC)为 10.74×109/L,中性粒细胞百分比 (NEU%)为83.50%，C反应蛋白(CRP)为 12.35 mg/L， 乙肝表面抗原为阳性，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)为 73.00 IU/L。初步诊断为胆道系统感染，根据经验给予抗感染(头孢西丁，1.0 g，1日3次，静脉滴注)、保肝(还原型谷胱甘肽，1.2 g，1日1次，静脉滴注)治疗。于2018年9月22日彩超定位下行经皮经肝胆囊穿刺术，引流出白色脓性胆汁送检，行细菌鉴定和药敏试验。2018年9月24日，细菌鉴定结果回报示：培养出肺炎链球菌(图1、2)，药敏试验结果示：对青霉素、红霉素、左氧氟沙星、克林霉素均敏感，氯霉素和四环素耐药，OPT试验敏感(图3)，触酶试验阴性。此时，复查WBC为17.69×109/L，NEU%为86.60%，TBIL为 304.60 μmol/L,DBIL为 227.70 μmol/L，IDBIL为76.90 μmol/L，AST为 43.00 IU/L。继续抗感染及保肝治疗。

图1 血培养

图2 显微镜检

2018年9月26日再次复查WBC为10.86×109/L，NEU%为83.30%，CRP 19.73 mg/L，TBIL 285.00 μmol/L,DBIL为209.30 μmol/L,IDBIL为75.70 μmol/L。2018年9月28日，彩超提示引流管脱出，重新穿刺后引流出大量白色脓性胆汁。2018年9月30日，彩超提示引流管脱出至膈下，肝周积液，患者转至上级医院行胆囊切除术，术中取病理，病理报告示：慢性胆囊炎，胆总管下端旁肿物示炎性改变。术后给予抗感染(青霉素，480 U，1日2次，静脉滴注；左氧氟沙星，100 mL，1日1次，静脉滴注)、保肝(还原型谷胱甘肽，1.2 g，1日1次，静脉滴注)治疗，治疗半月后患者病情好转出院。

图3 OPT试验

2 讨 论

SP在人群中的感染率很高，其最常侵入的器官为肺部，其次为颅内和血液。SP感染后的临床症状严重、病死率高，据WHO统计，全球5岁以下死亡儿童中，约5%的死因为SP感染；发展中国家SP感染所致脓毒血症病死率高达20%[6]。IPD是指SP经血流散播入侵机体无菌器官，导致各类炎症及菌血症的感染[7]，其感染类型多为社区获得性，秋冬季多发，以5岁以下儿童和60岁以上老人普遍易感[8]，因其易侵入抵抗力低下人群，导致治疗困难、致死率高，所以了解IPD感染发病的特点及抗菌药物敏感情况，对预防IPD感染及指导临床用药具有重要意义[9]。

近年来相关文献报道显示，SP可侵犯全身各个系统的组织和器官，临床感染类型多样，且不同的感染类型可能同时或先后发生[10]。本研究报道的该例SP感染引起的急性胆囊炎属于IPD，患者临床症状凶险，血液学检测、CT、彩超等检查均未能明确诊断，最终行胆汁病原学检测得以明确。国外报道指出，SP的不正确鉴定容易掩盖病情，并可能延误治疗的最佳时机[11-12]。本研究所报道的IPD类型国内相似报道较少，提示目前国内存在对SP感染类型的多样性缺乏足够认识，对病原学检测重视不足等问题。

SP菌毛是菌体的黏附和毒力因子,在其致病过程中起着重要作用，而研究发现，SP菌毛作为蛋白疫苗的候选抗原，在联合免疫的疫苗策略中颇具潜力[13-14]。所以从预防方面出发，社区可通过注射疫苗对儿童和老人等SP易感群体进行重点防护，降低感染风险。本研究所检出的SP药敏试验结果显示：对青霉素、红霉素、左氧氟沙星、克林霉素均敏感，氯霉素和四环素耐药，OPT试验敏感，触酶试验阴性，提示SP对一般常用抗菌药物并未产生耐药性，临床在SP感染的治疗上可优先选择等级较低的常见抗菌药物进行治疗，积极完善病原学检测后根据药敏试验结果再调整用药，避免抗菌药物滥用。

综上所述，在临床实践中应提高对SP感染的认识，当遇到难以明确诊断的感染时，应重视病原学检测结果，在经验性抗感染治疗的同时积极完善病原学检测、及时调整抗感染治疗方案，做到精准医疗。