早期妊娠女性寸口尺见弦脉的临床研究❋

余 维，东 方，熊 仪，周柔枝，岳阿兰，韩 霞Δ

(1.广州中医药大学深圳医院(福田)，广东 深圳 518000；2.广州中医药大学，广州 510006)

女子妊娠时由于自身内环境的变化会引起的脉象变化，在寸口脉诊中，中医认为尺脉候肾。《医学入门》[1]载：“天道右旋，男子先生右肾，故命门在右，而肾在左；地道左旋，女子先生左肾，故命门在左，而肾在右……若女子病，左尺部命脉好，病虽危亦不死。”女子左尺脉的脉象变化与女子的生理病理变化密切相关。对早期妊娠脉象、脉图进行研究,不论是正常妊娠女性还是异常妊娠女性都在早期妊娠寸口尺以弦脉多见,但是根据弦脉的中医主证及产生弦脉的现代医学机制，并不能准确、全面地概括妊娠期产生弦脉的原理，目前使用ZM-300中医智能脉象仪对寸口尺见弦脉在鉴别正常早期妊娠与异常早期妊娠上无明显优势，现做如下报道。

1 资料

1.1 一般资料

选取2019年6月至2019年9月在广州中医药大学深圳医院妇科门诊就诊的妊娠女性，经过筛选后符合纳入要求且妊娠4～8+6周者102例，其中正常早期妊娠组(A组)70例，年龄(22～40)岁，平均年龄(29.40±4.73)岁，身高(158.69±4.96) cm，体质量(52.09±5.18) kg；异常早期妊娠组(B组)32例，年龄(24～37)岁，平均年龄(30.06±3.72)岁，身高(157.13±3.76) cm，体质量(52.75±5.72) kg。A、B组年龄、体质量、身高比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有受试者采集脉象时的室温为25 ℃，采集脉象时间为北京时间15点至17点之间。本实验的对象包括正常早期妊娠女性和异常早期妊娠女性(先兆流产、稽留流产)。本研究已获得广州中医药大学深圳医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

本实验的诊断标准参照《妇产科学》制定[2]。正常早期妊娠：有性生活史的生育期妇女出现停经，无阴道出血，伴或不伴腰腹疼痛且超声提示孕囊与停经天数相符，子宫内见原始心管搏动；先兆流产：孕囊大小与停经天数相符，阴道有少量出血，伴或不伴下腹痛；稽留流产：妊娠后子宫不再继续增大，无早孕反应，有阴道流血，或伴腰酸腹痛或无任何症状；B超提示连续观察发现妊娠囊形态不规则且小于妊娠月份，胚芽渐渐缩小，宫内未及心管搏动，经妇科检查宫口未开者。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准，年龄在20～40岁之间，早期妊娠4～8+6周的女性，所有早期持续妊娠的女性将被追踪至妊娠12周左右建立母婴保健手册，稽留流产者则跟踪至胚胎排出且B超提示宫腔内无残留物为止。

1.4 排除标准

子宫形态异常，合并内外科疾病，急性感染性疾病、精神病和其他原因不能完成此次研究者。

2 方法

2.1 检测设备

ZM-300中医智能脉象仪是由上海中医药大学研发的单部探头换能器脉象仪。将换能器置于受检者切脉处，脉象仪连接电脑，经配套软件分析处理后，脉象信息以图形的形式输出，脉图则会显示检测结果及临床提示。

2.2 诊脉操作及标准

受检者坐位，将手腕放置于脉枕之上，前臂与手腕自然伸直，掌心向上，手指呈微弯曲状态，其切脉处尽量与心脏水平高度一致。使用脉象仪采集受检者寸口尺脉的脉象时，先采集右手脉象然后再采集左手脉象，受检者按要求摆放好体位后，操作者将换能器置于受检者寸口尺脉处，并按50、100、125、150、175、225 g 6个取脉压力调节换能器压力旋钮,脉象仪将对这6个压力段的脉图进行连续采样、分析、储存。根据采样的6个脉图，系统自动选择最佳脉图、脉力，操作者随后按要求调整最佳的取脉压力收集脉象，最后由脉象仪根据典型的脉图分析脉名、脉位、脉力；医师切脉参照《中医诊断学》[3]所列的诊脉标准,由3位具有5年以上临床经验的中医医师用寸口诊脉法进行诊脉，三者意见统一则纳入受检者；脉象最终由医师诊脉与脉象仪检测结果一致则纳入本研究。最后将脉象仪分析所得的脉名、脉位、脉力，对应各受检者的一般资料输入Excel表中进行后续统计分析。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 观察指标

根据脉象仪的脉象报告对A组、B组左右手的脉名、脉位、脉力进行比较。经过初步观察发现，A组、B组寸口尺以中医弦脉多见。《现代中医脉诊学》[4]按脉图的特征将中医弦脉分为5种类型，即弦I型脉、弦II型脉、弦III型脉、弦IV型脉、弦脉(其中，中医弦脉以罗马数字分类中的现代弦脉名称重复，所以下文暂将现代“弦脉”用“弦V型脉”表示)。弦I型脉图特征(图1)：重搏前波抬高与主波融合成斜宽型主波，降中峡抬高，重搏前波较低；弦II型脉图特征(图2)：主波峰顶呈平宽型，重搏前波与主波融合成宽大方波，降中峡抬高，重搏前波平坦；弦III型脉图特征(图3)：主波呈宽大后突型，重搏前波高于主波，降中峡抬高，重搏前波平坦；弦IV型脉图特征(图4)：主波呈圆宽型，升支的斜率较小，急性射血期延长，重搏前波与主波融合，降中峡抬高，重搏前波平坦；弦V型脉特征(图5)：重搏前波抬高，与主波接近或融合，呈宽大的单峰波，降中峡抬高，重搏前波平坦或为负值。

3.2 A组、B组脉位分布及比较情况

表1示，A组、B组左、右寸口尺的脉位：浮、中、沉比较差异无统计学意义(P>0.05)。70例A组内右寸口尺的脉位：中脉位48例占68.57%；70例A组内左寸口尺的脉位：中脉位47例占67.14%；32例B组内右寸口尺的脉位：中脉位23例占71.87%；32例B组内左寸口尺的脉位：中脉位20例占62.5%。A组、B组不论左右手均以中脉位多见。

表1 A组、B组寸口尺脉位比较[例(%)]

3.3 A组、B组脉力分布及比较情况

表2示，在本实验中寸口尺可见2种脉力：中、无力；A组左、右寸口尺的脉力比较差异有统计学意义(P<0.05)。70例A组内右寸口尺的脉力，无力脉45例占64.29%；70例A组内左寸口尺的脉力，无力脉62例占88.57%，A组左寸口尺的无力脉较A组右寸口尺多，且无力脉较中脉力者多见。A组与B组之间左、右寸口尺的脉力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

注：李某某，女，27岁，正常妊娠7+5周，右手脉象脉图图2 弦II型脉图

注：蒋某某，女，36岁，异常妊娠组(先兆流产)妊娠8+6周，左手脉象脉图图3 弦III型脉图

注：李某，女，35岁，异常妊娠组(先兆流产)妊娠5+5周，右手脉象脉图图4 弦IV型脉图

表2 A组、B组寸口尺脉力比较[例(%)]

3.4 A组、B组弦脉分布及比较情况

将本实验的所有脉象进行汇总，早期妊娠时寸口尺处可见多种脉象，但在所有脉象中A组、B组右手都以弦脉多见。70例A组内右手出现弦脉40例占57.14%，32例B组内右手出现弦脉16例占50.00%。A组、B组左、右手寸口尺出现弦脉比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 A组、B组寸口尺弦脉比较[例(%)]

3.5 A组、B组寸口尺处不同弦脉比较

早期妊娠A组、B组左、右寸口尺所见5种弦脉比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本实验采集的寸口尺所有类型弦脉中包括有弦I型脉、弦II型脉、弦III型脉、弦IV型脉、弦V型脉。40例A组右寸口尺处所有类型弦脉中，弦I型脉20例占50.00%；39例A组左寸口尺处所有类型弦脉中，弦I型脉21例占53.85%；15例B组右寸口尺处所有类型弦脉中，弦I型脉10例占62.50%；12例B组左寸口尺所有类型弦脉中，弦I型脉5例占41.67%；A组、B组内所见的所有类型弦脉中均以弦I型脉多见(见表4)。

表4 A组、B组寸口尺不同类型弦脉比较[例(%)]

4 讨论

寸口脉分寸、关、尺三部，正常人脉象常表现为寸浮尺沉。现代化脉诊研究证实，尺脉的取脉压力大，其在脉位浮、中、沉的表现多为沉脉位，即在脉图的波幅上，沉取的波幅大于中取和浮取[5]。与平人尺脉需沉取不同，本实验结果显示，早期妊娠时寸口尺的脉位以中脉位多见，这符合《诊家枢要》[6]“妇人脉，三部浮沉正等,无他病而不月者，妊也”之说。平人尺脉处的脉象多由沉取所得，而在妊娠早期却出现较多的中脉位，这种现象考虑是由于妊娠母体体温与气血变化引起的，有如《素问·脉要精微论篇》所云：“推而内之，外而不内，身有热也。”当身体有热时，由于体温调节使得动脉收缩，人体此刻便不易得到沉脉。哈孝贤[7]在《金匮妇人篇集义》中对“妊子者内多热也……无寒热者，无邪气也”进行注解，认为妊娠期女子体内多热，但不属于病理性发热。早孕期母体的体温在36.9～37.2 ℃之间，妊娠期前3个月体温都处于高温期，基础体温则至14周左右才开始下降，直到分娩都处于正常体温状态。这种生理性体温升高与外感病邪发热机制不同，可能是这种生理性发热使得早期妊娠女性寸口尺的脉位以中脉位多见；妊娠早期出现中脉位亦可能与气血不足有关。《医学入门》[1]云：“脉乃气血之体，气血乃脉之用也。”即人体所有的脉象变化都是气血变化的反映。《脉经》[8]云：“妇人怀胎，一月之时，足厥阴脉养。二月，足少阳脉养。三月，手心主脉养。”孕期手足十二经脉至期气血盈亏不同，妊娠一月时足厥经阴少气多血，妊娠二月时足少阳经多气少血，妊娠三月手少阴脉少气多血[9]，由于早期妊娠母体的生理性变化引起气血变化，从而使得妊娠期脉象发生了变化。结合妊娠期母体气血与体温变化，寸口尺的脉位可能以中脉位为主。妊娠前3个月母体表现为气血不足的状态会导致无力脉的出现，这与本实验中正常早期妊娠寸口尺脉处的脉力研究结果一致。

注：李某某(与图1为同一人)，女，28岁，正常妊娠8周，左手脉象脉图图5 弦V型脉图

中医认为，弦脉端直以长如按琴弦，有生理性弦脉和病理性弦脉之分。生理性弦脉属于常脉，表现为软滑、轻虚。《素问·玉机真脏论篇》载：“春脉者肝也……故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。”病理性弦脉表现为弦劲有力，如按琴弦之太过有余，其形成机制为肝失疏泄、气机不利、脉气紧张、脉道拘急[10]。寸口尺脉见病理性弦脉的病因有如《诊家正眼》[11]云：“左尺逢弦，饮在下焦；右尺逢弦足挛疝痛。”左尺脉弦，常由少腹积寒，可见疝痛或腰膝酸软；右尺脉弦，常由寒积少阴、肾精亏损所致，可见寒疝腹痛。[12]”《医灯续焰》[9]载：“浮饮支饮，沉弦悬痛，阳弦头痛，阴弦腹痛。”阴弦者尺弦也，邪在三阴，三阴走腹，故腹痛。寸口尺脉处见病理性弦脉与下焦寒邪、肾虚密切相关。《诊家枢要》[6]谓：“弦为血气收敛，为阳中伏阴。”妊娠期气血聚集胞宫以养育胎儿的生理状态与“阳中伏阴”状态相符，故在早期妊娠时可见弦脉。王忆勤等[13]对175例妊娠女性脉象研究表明，妊娠期多见弦脉、滑脉并非单见滑脉，故考虑出现弦脉，可能与实验对象年龄偏大、工作压力大有关。《脉义简摩》[14]载：“夫胎脉惟不得弦、芤、牢、革，若迟、涩、细、弱、微、散，莫不有之，独自按断微举之时，气线过指之际，则滑疾之真象见矣。”妊娠期所见病脉之弦脉呈现无气线过指之征。《脉经》[8]谓：“妇人经自断而有躯，其脉反弦，恐其后必大下，不成躯也……诊妇人疝瘕积聚，脉弦急者生，虚弱者死。”妇人经断怀孕时出现弦脉是一种危险脉象，但是当妇人有疝瘕、积聚时出现弦脉却于病情诊断有良性预示作用。妊娠是一个特殊的生理性改变过程，所以在妊娠期出现弦脉更应谨慎对待。

现代医学研究表明[15]，心血管功能变化可能与弦脉的产生有密切关系，如心脏泵的功能亢进或者正常、心脏每搏排出量增加、血管壁弹性减弱或硬化、外周阻力增加、外周血管紧张度增加、总循环血量增多，这些变化都可导致弦脉的产生。由于脉象受季节、年龄、临床症状等诸多原因影响，中医将青少年出现的弦脉归于生理性脉象，它是一种身体各项机能旺盛的表现，且青少年产生弦脉时其血管外周阻力是正常的；由于受年龄的影响，老年人因其心血管功能生理性衰退，中医也将老年性弦脉归于生理性弦脉[16]。结合中医与现代医学对弦脉的认识，寸口尺脉处见弦脉有生理性和病理性之分，因妊娠期女性特殊的生理状态会引起心血管系统变化而引起脉象改变，所以有必要综合考虑妊娠的特殊情况以判断早期妊娠时出现弦脉的机制。

女性妊娠5周左右母体就开始出现全身血管阻力降低，心输出量明显升高，而早期妊娠心输出量增加约占增加总量的36%[17-18]。女性妊娠期心血管系统的变化与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)的大量激活、雌激素升高、孕激素升高、松弛素升高密切相关。RAAS系统对稳定心血管功能有重要作用；雌激素可使血管舒张，抑制血管的损伤；孕酮可以减少心肌细胞的凋亡，从而影响心血管系统；松弛素在妊娠期由卵巢黄体产生，具有血管内皮依赖性舒张作用，其对小动脉的血管阻力产生一定的作用[19]。妊娠母体经过一系列的代偿机制，可使早期妊娠时状态最终表现为全身血管阻力降低，低血压状态，血容量增加，心率加快，内分泌水平较孕前发生显著变化。这种妊娠期母体生理性改变引起的心血管状态变化与以上现代医学研究认为产生弦脉机制的心血管状态不同。

本实验关于弦脉的研究结果显示，A组、B组早期妊娠4～8+6周的女性以弦脉多见，但寸口尺出现弦脉的差异无统计学意义，这可能与妊娠期特殊的生理状态及内分泌水平有关。B组右寸口尺见弦脉多于左寸口尺，可能与B组的女性妊娠期伴有阴道流血或伴腹痛有关，结合其症状与脉象变化，符合上述“右尺逢弦足挛疝痛”的观点。早期妊娠时寸口尺出现弦脉，其中A组、B组都以弦I型脉多见。弦I型脉多见于功能性病变，如寒冷、疼痛的刺激或早期高血压患者[4]。那么早期妊娠出现较多的弦I型脉是何种原因引起的，这值得深思。妊娠状态下产生的弦脉与其他情况下产生弦脉的身体状态有较大的区别，妊娠期产生弦脉的机制具体为何，还有待后续深入研究。

综上所述，妊娠期寸口尺出现弦脉的现代医学机制尚不明确，与现有的关于弦脉产生机制相比较，妊娠期母体的心血管系统与内分泌情况发生了显著变化。妊娠期寸口尺所表现的是生理性弦脉或是病理性弦脉？如何通过脉象仪鉴别，并将此应用于早期妊娠的临床诊疗，这有待进一步探索。仅仅依靠人体外周阻力变化、动脉的顺应性来判断妊娠期弦脉是不够准确的，妊娠脉象的研究需综合考虑妊娠相关生理性改变对脉搏的影响。以更全面的视角来研究脉诊，才能进一步实现脉诊的客观化、可视化、现代化。目前本实验存在样本量偏小问题，为求更准确、更科学、更严谨的实验结果，在以后的研究中会继续完善此实验，为脉诊的现代化研究提供更多的证据，以及为妊娠脉在临床诊疗中提供可靠的依据。