基于健康受试者的膝关节相关腧穴痛阈量化的观察研究＊

陈丽萍，保琼楠，赵 凌，郑 晖，蔡定均，陈 姣，周玉梅，耿国燕，梁繁荣

（成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610075）

穴位是反映和调节脏腑功能的特殊部位，其功能状态亦与机体生理病理息息相关，疾病状态下穴位被激活，由生理状态下的“静息态”转变为病理状态下的“激活态”，从而出现形态、感觉、物理特性或化学特性等方面的改变[1]，这种现象称为穴位敏化。膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是近年来穴位敏化研究的热点，作为一种疼痛性疾患，痛敏化是KOA 穴位敏化的主要表现形式之一[2]，但既往研究重点在探析KOA 痛敏点的数量、位置等[3-4]，忽视对穴位痛敏化判断标准的研究。基于穴位敏化理论，本课题组引入“穴位敏化诊断界值”的概念，即机体由健康态向疾病态转化时，穴位特性发生改变，存在某一界值或范围可以区分穴位是否发生敏化[5]，探索生理状态下穴位痛阈的正常范围是构建穴位痛敏化诊断标准的重要基石。因此，本研究定量观察健康膝关节相关腧穴生理状态下的机械痛阈值及压痛阈值，旨在为制定KOA穴位痛敏化的诊断界值提供客观基线。

1 资料与方法

1.1 受试对象

本试验于2017 年4 月至2017 年12 月招募成都地区的膝关节健康的受试者共120 例，其中男性38 例，女性82 例，年龄最小40 岁，最大67 岁，平均年龄（50.20 ± 5.46）岁。试验开始前研究者向所有受试者解释说明本研究的内容，受试者仔细阅读并签署知情同意书后方可纳入研究。本研究通过了成都中医药大学伦理委员会伦理审批（伦理批件号：2016KL-039）。

1.2 纳入标准

本研究的纳入标准：①年龄40 ～80 岁；②无膝关节疼痛、晨僵及活动受限等病史；③膝关节X 片、心电图、肝肾功、类风湿因子、尿酸、三大常规检查均无异常；④参加研究前1 个月及研究期间全身无疼痛且未使用过镇痛药物；⑤受试者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

本研究的排除标准：①孕妇及哺乳期妇女；②伴有轻度及以上焦虑、抑郁症状者，且Zung 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）或Zung 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）量表评分大于50；③检测穴位附近有皮肤破损、感染或红肿青紫表现。

1.4 检查方法

本研究的检查方法：试验开始前严格按照标准操作流程（Standard operating procedures，SOP)对所有参与人员进行腧穴定位、机械痛阈测量及压痛阈测量方法的统一培训。试验过程中，同一受试者的痛阈检测由一名施测者完成，避免因施测者不同带来的误差。

1.4.1 检测穴位

根据本课题组的前期文献研究结果及两次预试验的研究方案验证，筛选出膝关节相关检测腧穴19个[5]，包括局部腧穴和远端腧穴，具体分为三个穴区：膝关节穴区（血海、梁丘、鹤顶、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、曲泉、膝关、阴谷、委中、委阳、足三里）、腰背部穴区（大杼、命门、肾俞、腰阳关）和下肢远端穴区（悬钟、丘墟）。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346—2006）《腧穴名称与定位》。

1.4.2 检测步骤

分别采用美国IITC Life Science 公司生产的电子Von Frey 检测仪和WANGER 公司生产的WAGNER 压痛仪（WAGNER INSTRUMENTS）作为本试验机械痛阈和压痛阈检测的疼痛测量仪。

嘱受试者平卧，休息10分钟以进入安静状态。施测者按照先局部后远端、先内后外、先上后下的顺序，手持疼痛测量仪垂直置于待检穴位处的皮肤，并匀速施加压力于穴位上，受试者告知疼痛时，立刻移开探测器，并记录显示屏上的数值，然后将数据清零，进行下一次测量。所有穴位的两次测量间隔时间为5 分钟，重复测量直到每个穴位的测量值中有两组数据的机械痛测量差值小于15 g，压痛测量差值小于100 gf，并以这两次测量值的均值作为该穴位最终的机械痛阈值和压痛阈值。

1.5 数据录入

根据病例报告表（Case Report Form,CRF）的各项条目，由四川大学的专业人员采用Epidata 3.1 软件建立本研究专用的数据库系统，并对数据录入员进行统一培训，数据录入采用双人双录入模式，并对录入的数据进行一致性检验和逻辑查错。

1.6 统计分析方法

本研究的统计分析方法：采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，对机械痛阈和压痛阈进行描述性统计分析、独立样本t 检验和单因素方差分析，所有数据以均数±标准差（±s）表示，当P<0.05 时，表示差异有统计学意义，P < 0.01 时，表示差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 健康受试者膝关节相关腧穴机械痛阈

2.1.1 穴位机械痛阈定量化统计

120 例健康受试者膝关节相关腧穴机械痛阈检测结果显示：机械痛阈参考范围为51.33 ～53.66 g，19 个受检穴位按照平均机械痛阈值从高到低排列依次为：足三里、犊鼻、鹤顶、内膝眼、阳陵泉、梁丘、腰阳关、命门、肾俞、大杼、血海、阴陵泉、膝关、曲泉、委阳、委中、阴谷、悬钟、丘墟。具体结果见表1、图1。

2.1.2 穴位机械痛阈整体分布特征

根据受检穴位的穴区分布，对每个穴区的机械痛阈值进行比较分析，按照穴区平均机械痛阈值由高到低排列结果显示：腰背部穴区>膝关节穴区>下肢远端穴区。下肢远端穴区平均机械痛阈值明显偏低，与腰背部穴区和膝关节穴区平均机械痛阈值均具有显著差异（P < 0.01），腰背部穴区与膝关节穴区平均机械痛阈值无差异（P>0.05），具体见表2。

2.1.3 穴位机械痛阈膝关节局部分布特征

根据经络的阴阳属性，远端腧穴归属于督脉或阳经经脉，膝关节局部穴位阴阳经脉均涉及，进一步将膝关节局部穴位划分为足三阳经组（梁丘、犊鼻、足三里、阳陵泉、委中、委阳）和足三阴经组（血海、膝关、曲泉、阴谷、阴陵泉），比较足三阳经与足三阴经穴位平均机械痛阈值，结果显示足三阳经穴位的机械痛阈明显高于足三阴经（P<0.01）。见表3。

表1 健康受试者膝关节相关腧穴机械痛阈定量化统计(±s)

表1 健康受试者膝关节相关腧穴机械痛阈定量化统计(±s)

穴位大杼命门腰阳关肾俞血海梁丘鹤顶内膝眼犊鼻阴陵泉阳陵泉曲泉膝关阴谷委中委阳足三里悬钟丘墟95%机械痛阈值范围/g 53.84 ～64.33 52.65 ～63.29 53.07 ～64.01 50.71 ～61.62 50.94 ～59.15 57.11 ～66.76 60.64 ～70.44 58.59 ～68.88 60.67 ～71.04 50.23 ～59.59 57.36 ～68.41 46.95 ～54.83 49.62 ～59.18 40.70 ～47.82 41.43 ～48.87 44.49 ～52.51 61.05 ～71.57 22.90 ～36.83 21.36 ～33.74平均机械痛阈值/g 57.59±29.21 57.97±29.41 58.54±30.26 57.66±31.56 55.05±22.70 61.94±26.70 65.54±27.10 63.73±28.44 65.86±28.70 54.91±25.88 62.88±30.56 50.89±21.79 54.40±26.44 44.26±19.69 45.15±20.56 48.50±22.18 66.31±29.10 32.00±38.80 28.45±34.44

图1 健康受试者膝关节相关腧穴平均机械痛阈值

表2 健康受试者膝关节相关腧穴不同部位机械痛阈均值比较(±s)

表2 健康受试者膝关节相关腧穴不同部位机械痛阈均值比较(±s)

穴区膝关节穴区腰背部穴区下肢远端穴区多重比较：P受试穴次1560 720 240膝关节VS腰背部膝关节VS下肢远端腰背部VS下肢远端平均机械痛阈值/gf 56.88±26.64 57.84±30.16 30.23±36.69 0.471 0.000 0.000

表3 健康受试者膝关节局部不同经脉穴位机械痛阈均值比较(±s)

表3 健康受试者膝关节局部不同经脉穴位机械痛阈均值比较(±s)

经脉足三阴经足三阳经受试穴次600 720穴位平均机械痛阈值/g 51.90±23.72 58.44±27.77 P 0.000

表4 健康受试者膝关节相关腧穴压痛阈定量化统计(±s)

表4 健康受试者膝关节相关腧穴压痛阈定量化统计(±s)

穴位大杼命门腰阳关肾俞血海梁丘鹤顶内膝眼犊鼻阴陵泉阳陵泉曲泉膝关阴谷委中委阳足三里悬钟丘墟95%压痛阈范围/gf 2679.09 ～3379.66 2979.13 ～3692.06 2958.72 ～3676.28 3103.25 ～3908.00 1987.25 ～2398.84 2301.74 ～2725.17 1987.25 ～2398.84 2606.54 ～3132.80 2505.99 ～3002.26 1955.25 ～2307.60 2426.84 ～2934.39 1893.97 ～2304.61 1774.15 ～2102.52 2082.02 ～2510.73 1912.55 ～2257.17 2001.18 ～2361.54 2524.61 ～3025.43 1007.31 ～1588.76 741.54 ～1155.04平均压痛阈值/gf 3027.99±1931.99 3335.59±1972.05 3317.50±1984.89 3350.27±2230.68 2193.04±1138.50 2513.46±1171.26 3212.84±1775.60 2869.67±1455.69 2754.12±1372.76 2131.43±974.64 2680.62±1403.92 2099.29±1135.88 1938.33±908.32 2296.38±1185.85 2084.86±953.25 2181.36±996.79 2775.02±1385.32 1360.95±1694.97 965.66±1155.80

图2 健康受试者膝关节相关腧穴平均压痛阈值

2.2 健康受试者膝关节相关腧穴压痛阈

2.2.1 穴位压痛阈定量化统计

120 例健康受试者膝关节相关腧穴压痛阈检测结果显示：压痛阈参考范围为2374.24 ～2500.38 gf，19个受检穴位按照平均压痛阈值从高到低排列依次为：肾俞、命门、腰阳关、鹤顶、大杼、内膝眼、足三里、犊鼻、阳陵泉、梁丘、阴谷、血海、委阳、阴陵泉、曲泉、委中、膝关、悬钟、丘墟。具体结果见表4、图2。

2.2.2 穴位压痛阈整体分布特征

根据受检穴位的穴区分布，对每个穴区的压痛阈值进行比较分析，按照穴区平均压痛阈值由高到低排列结果显示：腰背部穴区>膝关节穴区>下肢远端穴区。腰背部穴区平均压痛阈值明显高于膝关节穴区和下肢远端穴区，三个穴区差异均具有统计学意义（P<0.01），具体见表5。

2.2.3 穴位压痛阈膝关节局部分布特征

根据经络的阴阳属性，远端腧穴归属于督脉或阳经经脉，膝关节局部穴位阴阳经脉均涉及，进一步将膝关节局部穴位划分为足三阳经组（梁丘、犊鼻、足三里、阳陵泉、委中、委阳）和足三阴经组（血海、膝关、曲泉、阴谷、阴陵泉），比较足三阳经与足三阴经穴位平均压痛阈值，结果显示足三阳经穴位的压痛阈明显高于足三阴经（P<0.01），具体见表6。

2.3 不同穴位机械痛阈与压痛阈的表现特征

进一步比较穴位的机械痛阈与压痛阈，结果显示：健康受试者膝关节相关腧穴的机械痛阈与压痛阈表现特征基本一致，腰阳关、肾俞、命门、大杼、梁丘、鹤顶、内膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉等穴机械痛阈与压痛阈均较高，阴陵泉、阴谷、血海、膝关、委阳、委中、曲泉、悬钟、丘墟等穴机械痛阈与压痛阈均较低。见图3。

3 讨论

3.1 研究膝关节相关腧穴痛阈正常值范围的必要性

痛阈是一种量化的、客观的疼痛评估工具，健康状态下穴位痛阈有一定的正常参考范围，而随着疾病的发展穴位痛阈会出现升高或降低的变化，当痛阈值达到穴位痛敏化诊断界值时，则认为该穴位发生了痛敏化现象。探寻生理状态下，穴位的痛阈范围是观察KOA穴位痛阈升高或降低的基础，更是制定KOA穴位痛敏化诊断界值的重要基石，但目前鲜见有关KOA痛阈参照点及正常痛阈范围的研究报道，穴位痛敏化现象的判断仍模糊不清。因此，本研究旨在以健康受试者膝关节相关腧穴为参照点，探索生理状态下穴位的痛阈特征，为制定KOA 穴位痛敏化诊断界值提供客观基线，推动KOA穴位痛敏化现象和规律的研究。

3.2 选择膝关节相关腧穴痛阈指标及检测手段的全面性

痛阈是指能够引起人体痛觉的刺激强度[6]，痛阈测量是将主观疼痛感转化为客观数据，是研究疼痛类疾病诊断和疗效评价的重要方法。根据疼痛性质不同，痛阈检测涵盖压痛阈、温度痛阈、电痛阈、化学性痛阈、激光痛阈和缺血痛阈等[7]。目前，一定力度的触诊是临床寻找KOA患者体表痛敏点的常用方法[8-9]，而机械痛阈及压痛阈检测具有安全无创的特点[10]，已广泛应用于多种疾病的疼痛评估[11-13]，因此，本研究主要通过施加外力的方式测量健康人膝关节相关腧穴的机械痛阈和压痛阈。既往相关的痛阈测量中应用最多的是电子Von Frey 检测仪和手持式压力测痛仪，前者适用于检测皮肤和浅表组织的疼痛感觉，后者适用于检测深部组织的疼痛感觉[14]。目前已有诸多文献报道这两种测痛仪在人体经络穴位痛阈测量中的应用，如运用电子Von Frey测痛仪检测胃肠病及心脏病相关穴位痛阈[15-18]、采用WAGNER 压痛仪检测肩痛患者肩关节附近腧穴的压痛阈[19]等。鉴于膝关节相关腧穴遍布于肌肉、肌腱、韧带、关节等部位，位置深浅不一，为了更好的观察健康人膝关节相关腧穴的痛阈特点，本研究分别采用电子Von Frey 测痛仪和WAGNER 压痛仪检测健康人膝关节相关腧穴的机械痛阈和压痛阈。

表5 健康受试者膝关节相关腧穴不同部位压痛阈均值比较(±s)

表5 健康受试者膝关节相关腧穴不同部位压痛阈均值比较(±s)

穴区膝关节腰背部下肢远端多重比较受试穴次1560 720 240膝关节VS腰背部膝关节VS下肢远端腰背部VS下肢远端平均压痛阈值/gf 2438.85±1294.75 3270.37±2035.47 1182.69±1466.96 0.000 0.000 0.000

表6 健康受试者膝关节局部不同经脉穴位压痛阈均值比较(±s)

表6 健康受试者膝关节局部不同经脉穴位压痛阈均值比较(±s)

经脉足三阴经足三阳经受试穴次600 720穴位平均压痛阈值/gf 2131.58±1077.12 2497.70±1255.33 P 0.000

图3 健康受试者膝关节相关腧穴机械痛阈与压痛阈的相关性

3.3 明晰膝关节相关腧穴痛阈在生理状态下的表现特征

本试验通过横断面研究的方法，观察了120 例健康膝关节相关腧穴的痛阈特征，结果显示：健康人膝关节相关腧穴机械痛阈值的参考范围为51.33 ～53.66 g，压痛阈值参考范围为2374.24 ～2500.38 gf，通过对比两种痛阈值发现，健康人膝关节相关腧穴的浅层机械痛阈和肌肉深层压痛阈表现特征基本一致，痛阈整体变化幅度小，但各个穴位及三个穴区间的痛阈值不同。因此，腰背部穴区的痛阈最高，下肢部偏低，膝关节局部内侧、后侧痛阈偏低，前侧、外侧偏高，足三阴经痛阈明显低于足三阳经，健康膝关节局部腧穴的痛阈存在循经特异性。健康人穴位出现这种痛阈差异的原因，可能与穴位所在位置的组织[20]及支配神经[21]不同有关，腰背部主要分布有竖脊肌、脊神经干及其分支，神经粗大且位置较深，而下肢部主要分布末梢神经纤维，故下肢部对疼痛更为敏感；膝关节内侧由隐神经支配，主要分布有股内侧肌及胫侧副韧带，外侧为股外侧肌及腓侧副韧带，腘窝处由坐骨神经、腓总神经、胫神经和闭孔神经后支支配，主要分布有股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌的内外侧头，而膝关节前侧由股神经肌支、闭孔神经前支及隐神经支配，主要组织为股内外侧肌和髌韧带，膝关节各部位的神经及组织分布不同，这种生理结构差异可能是导致穴位痛阈不同的原因。

综上所述，本研究观察了静息态下膝关节相关腧穴的痛阈特征，并初步提出了相关穴位机械痛阈和压痛阈的正常参考范围，但生理状态下穴位痛阈值的影响因素不得而知，进一步探索不同地区、性别、年龄、体重等健康人群膝关节相关腧穴的痛阈特征是本课题组下一步工作的重点。