氯沙坦与螺内酯联合治疗冠状动脉微栓塞的疗效

翟 云, 赵亚玲

(陕西省西安工会医院 老年病科, 陕西 西安, 710100)

冠状动脉粥样斑块破裂及其引发的冠状动脉管腔完全闭塞是引发急性心肌梗死(AMI)的重要机制，斑块破裂程度不足不会造成血管闭塞，但是破裂后的血栓性碎片或动脉粥样硬化碎片将冠状动脉远端堵塞则易引发冠状动脉微栓塞[1-2]。冠状动脉微栓塞患者主要特征是大量血小板聚集，同时伴有脂质结晶、动脉粥样硬化、炎症反应、微梗死等，因此尽早进行科学、有效的治疗对于降低冠状动脉微栓塞患者病死率、延缓疾病进展意义重大[3-4]。本研究纳入本院收治的64例冠状动脉微栓塞患者为研究对象，将氯沙坦与螺内酯联合治疗的具体效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2019年5月本院收治的64例冠状动脉微栓塞患者为研究对象，随机平均分为2组。实验组32例，女14例，男18例；年龄32～75岁，平均(53.58±6.47)岁；体质量指数(BMI)为19～26 kg/m2, 平均(22.62±2.48) kg/m2; 病程1～6年，平均病程(3.52±1.46)年。对照组32例，女13例，男19例；年龄33～74岁，平均(53.51±6.42)岁; BMI 20～26 kg/m2, 平均(22.65±2.41) kg/m2; 病程2～5年，平均病程(3.55±1.41)年。2组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

纳入标准: ① 均经冠状动脉造影检查确诊; ② 年龄18周岁以上; ③ 精神正常、意识清醒; ④ 患者、家属对本次研究知情同意。排除标准: ① 处于哺乳、妊娠期的女性; ② 合并恶性肿瘤者; ③ 未开展研究前接受过抗凝、抗感染等对症治疗者; ④ 中途退出本研究者; ⑤ 存在酒精、药物滥用史者; ⑥ 合并呼吸衰竭、心力衰竭者; ⑦ 存在认知、心理、精神障碍者; ⑧ 对本研究涉及药物过敏者。

1.2 方法

对照组予以氯沙坦(国药准字H20000371; 杭州默沙东制药有限公司)口服，每次剂量为50 mg, 每日1次，共治疗12周。实验组在对照组给药基础上予以螺内酯(国药准字H32020077; 江苏正大丰海制药有限公司)口服，每次剂量为40 mg, 每日2次，共治疗12周。

1.3 观察指标

对比2组临床疗效、心功能指标、血清血清基底金属蛋白酶-9(MMP-9)、金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。临床疗效判定标准[5-6]: 循环抵抗指数(IMR)升高≥75%, 临床症状消失判定为显效; IMR升高50%～<75%以上，临床症状显著减轻判定为有效; IMR升高<50%, 临床症状变化不明显，甚至加重判定为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。心功能指标: 以彩色多普勒超声检测左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。 血清MMP-9、TIMP-1、hs-CRP检测: 治疗前后抽取所有患者5 mL空腹静脉血，离心处理5 min, 10 mm的离心半径，速率是3 000转/min, 分离血清，以酶联免疫吸附法(ELISA)检测MMP-9、TIMP-1、hs-CRP水平，试剂均由上海将来实业股份有限公司提供，一切操作谨遵相关标准进行。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效

实验组临床总有效率为93.75%, 显著高于对照组的65.62%(P<0.05), 见表1。

表1 2组治疗效果对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 心功能指标

治疗前, 2组LVESD、LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组治疗后LVESD、LVEDD均比对照组低, LVEF比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组心功能指标对比

LVESD: 左室收缩末期内径; LVEDD: 左室收缩末期内径; LVEF: 左心室射血分数。

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 对比2组血清MMP-9、TIMP-1、hs-CRP水平

治疗前, 2组血清MMP-9、TIMP-1、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组治疗后3项指标均显著低于对照组(P<0.05), 见表3。

表3 2组血清MMP-9、TIMP-1、hs-CRP水平对比 ng/mL

MMP-9: 血清基底金属蛋白酶-9; TIMP-1: 金属蛋白酶组织抑制因子-1; hs-CRP: 超敏C反应蛋白。

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

肾素-血管紧张素-醛固酮系统慢性长期激活会诱导心肌重构，导致心功能持续性恶化[7-9]。冠状动脉微栓塞是导致冠状动脉无复流的重要原因，主要病理学基础是白细胞、血小板黏附聚集，炎性细胞脱落，脂质碎片等导致远端微小血管栓塞[10-11]。当前，随着中国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉造影技术的发展，冠状动脉微栓塞的检出率明显提高[12]。与心外膜下冠状动脉闭塞所致的心肌坏死、心肌顿抑不同，冠状动脉微栓塞引发的心室功能不全与微栓塞面积以及心肌微循环灌注量无较大联系[13]。

心肌细胞本身凋亡、坏死以及心肌细胞外基质改变是分子生物学以及心室重构细胞的基础，胶原纤维网是细胞外基质的主要框架，具有约束、支撑心肌细胞的作用[14]。研究[15]认为，心肌胶原纤维网重建、破坏会导致心肌细胞滑动，进而引发心功能改变、心腔扩大，这是导致冠状动脉微栓塞患者疾病进展的重要基础。本研究显示，实验组临床总有效率显著高于对照组，实验组治疗后LVESD、LVEDD均显著比对照组低，LVEF显著比对照组高，提示氯沙坦联合螺内酯可有效增高冠状动脉微栓塞患者IMR, 有效改善冠状动脉微栓塞患者心功能，提高左室射血分数，促进机体康复。

氯沙坦是目前首个经过美国食品药品监督管理局(FDA)批准的血管紧张素受体拮抗剂，具有降压、保护肾脏的作用，可促使血管紧张素(Ang)产生各种阻断作用，抑制肾血管收缩，有效改善冠状动脉微栓塞患者左心室重构，降低卒中风险。螺内酯属于脂溶性醛固酮受体阻滞剂，作用在肾接合管以及远曲小管，抑制集合管以及远曲小管对钠离子的重吸收，拮抗氢离子、钠离子与钾离子、钠离子交换。另外，螺内酯生物利用度高达90%左右，血浆蛋白结合率高于90%, 进入人体后将近有80%螺内酯会迅速代谢成坎利酮，促进、协同醛固酮快速表达，在冠状动脉微栓塞治疗中具有增强心肌收缩力，降低冠状动脉阻力，扩张冠状动脉的作用。

MMP-9具有降解血管壁细胞外基质的能力，会破坏动脉血管壁的正常结构，在血压影响下受损部位小的血管容易膨出，极易形成动脉瘤。MMP-9水平升高普遍存在不同程度的动脉粥样硬化患者中[16]。人体正常的血管内皮细胞并会有MMP-9的表达，但如果受到机械损伤、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、一氧化氮(NO)等指标的刺激, MMP-9表达就会出现明显升高。TIMP-1是基质金属蛋白酶抑制剂中生物活性相对较强的一个亚型，在卵巢、脑组织、骨骼肌以及心脏中均有表达，但在血管上皮细胞中TIMP-1含量较高，对血管壁ECM降解、血管重塑具有重要作用。hs-CRP是临床评估机体炎症反应的重要炎性指标，与冠状动脉粥样硬化的发生、发展有着极为密切的联系。本研究显示，实验组治疗后血清MMP-9、TIMP-1、hs-CRP水平均较对照组低，提示氯沙坦联合螺内酯可有效降低机体血清hs-CRP等炎症介质水平。氯沙坦具有抗白细胞增殖、抑制黏附因子生成的作用，具有抗炎、抗氧化的作用。螺内酯属于醛固酮拮抗剂，可提高心功能，降低循环系统胶原水平，有效逆转醛固酮引发的心功能不全、心肌肥厚和心肌纤维化。氯沙坦联合螺内酯具有协同作用，可有效抑制心肌细胞炎症介质表达，减轻炎症反应，抑制心室重构，最终发挥改善心功能的作用。

综上所述，冠状动脉微栓塞患者采用氯沙坦联合螺内酯治疗可有效提高IMR, 改善心功能，抑制hs-CRP等因子水平，临床应用价值较高。