高同型半胱氨酸血症对老年高血压患者RAAS 系统影响

王锋 陈继群 杨志勇 巫大伟

（合肥第三人民医院老年病科 安徽 合肥 230022）

近年来，随着我国逐渐人口老龄化进程不断加剧，老年人高血压患病率日益增高,最新研究结果表明相当部分临床明确诊断高血压人群往往合并血清同型半胱氨酸（HCY）水平增高,并且进一步发现老年临床高血压患者血清HCY 水平显著升高。大量临床研究显示血清HCY 水平增高与动脉粥样硬化程度相关，可能与其促动脉血管中层平滑肌细胞过度增殖、减低血管内皮细胞功能、导致其功能不全有关，目前被公认为动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管疾病等为心-脑血管疾病独立危险因素。临床高HCY 血症引起心脑血管病的具体发病机制尚不十分明确，研究结果也未达成共识。本文进一步了解高同型半胱氨酸的心脑血管疾病具体致病机制，对伴高同型半胱氨酸血症老年高血压患者临床干预及治疗提供一定的理论依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年6 月—2017 年9 月本院老年病科住院老年高血压患者112 例，年龄60～82 岁，平均（75.45±8,18）岁；其中，女49 例（43.7%），男63 例（56.2%）。排除标准：既往无脑血管性疾病、冠状动脉硬化性心脏病、恶性肿瘤等慢性疾病病史，肝-肾功能检测及胸片检查均无异常，近3 个月内有服用影响半胱氨酸代谢药物如叶酸、维生素B6及维生素B12类等药物，同时排除存在各部位感染、激素使用等影响测量结果患者。

1.2 方法

对所有患者均进行常规检查，包括一般情况检测、血液常规、肝功能、B 超、胸片等常规检测项目。通常清晨空腹采血了解影响心血管系统的各类危险因素情况，其项目包括TG、HDL-C、TC、LDL-C 等血脂项目、空腹血糖（FPG）、血浆HCY、血清尿酸血症及血浆肾素活性（PRA）、血清血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平、醛固酮（ALD）活性等高血压相关指标检测。112 例老年高血压患者根据是否合并血浆HCY 增高分为实验组（高HCY 血症组51 例）和对照组（HCY 正常组61 例）。血浆HCY 参考值：HCY ≥15.0umol/L。

两组实验对象之间比较：一般情况比较包括性别比、年龄、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心-脑血管危险因素暴露情况等。分析实验组患者高HCY 血症与老年高血压患者RAAS系统、血脂异常、高尿酸血症等之间的关系。

1.3 临床诊断标准

（1）老年高血压临床诊断标准：依据《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）》，诊断标准定为：年龄≥60 岁,在未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP ≥140mmHg 和（或）DBP ≥90mmHg。若SBP ≥140mmHg,SBP ≤90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。（2）血脂代谢异常为满足以下诊断依据4 项中任何1 项者，TC ≥5.18mmol/L，或TG ≥1.7mmol/L，或HDLC ≤1.04mmol/L，LDL-C ≥3.37mmol/L。[1]（3）高尿酸血症是指血清尿酸水平为男性≥416umol/L，女性≥357umol/L 者；尿酸参考水平上限设定为450umol/L。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0 统计软件分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组生化指标测定结果

在112 例患者中，HCY 升高者51 例（45.5%），HCY 正常者61 例（54.4%）。血脂异常52 例（46.4%），高TG40 例（35.7%），高尿酸血症58 例（51.7%）。

2.2 两组心脑血管危险因素比较

根据是否合并高HCY 血症将患者分为高HCY 血症组与血浆HCY 正常组。两组在年龄、性别构成方面均无显著差异（P＞0.05）。但高HCY 组患者尿酸、甘油三酯水平显著高于HCY 正常组（P＜0.01，P＜0.001），而其血HDL-C 水平则显著低于HCY 正常组（P＜0.05）。RAAS 系统相关因素结果检测表明：高HCY 组患者血清Ang Ⅱ、PRA、ALD 浓度较HCY 正常组呈现下降趋势，但只有Ang Ⅱ水平在两组之间比较差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组心脑-血管病危险因素指标比较（）

表1 两组心脑-血管病危险因素指标比较（）

2.3 两组患者一般临床情况比较

结果提示高尿酸血症、血脂代谢异常更常见于高HCY 血症组患者，差异显著（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者临床情况的比较[n（%）]

3.讨论

临床大量实验研究发现血浆HCY 水平中度增高在一般人群中十分常见，且与非致命或致命心血管疾病发生风险增加有一定的相关，研究发现其作用独立于其他传统心脑血管危险因素之外[2,3]。多种研究实验提示HCY 损伤效应主要靶器官或靶目标包括血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、血管结缔组织、血小板、凝血因子、血浆脂质甚至是细胞信号分子如NO 信号转导分子等。高HCY 血症可在体内促进血管内皮细胞产生活性氧、活性氮和其他活性物质如活性硫醇物质等，这些物质可减少血管内皮细胞NO 生成及减低NO 的生物活性，导致血管调节异常，诱发高血压发生。同时上述异常反应可刺激血管-心肌内潜在的基质金属蛋白酶激活，同时诱导金属蛋白酶组织抑制剂失活，造成两者之间水平失衡进而导致心脏或动脉血管重构发生[4]。在过去近半世纪、近百例临床实验项目明确证实HCY 与心脏冠状动脉、大脑动脉、外周动脉以及临床静脉系统疾病之间的相互关系[5]。

本结果显示：高HCY 血症在老年高血压患者有较高的发病率，同时高HCY 者往往同时合并血脂异常、高尿酸血症。高HCY血症和心血管疾病高风险之间的关系目前已经基本明确，但同时研究发现血浆HCY 水平仍明显受到包括吸烟、饮食、久坐等日常生活方式影响。同时研究证实血浆HCY 水平同样与遗传因素相关[6]。高HCY 发病率与高TG 发病率相当，均为36%左右。由于本样本含量限制，无法代表一般人群，但据此结果仍可部分预示特定人群中高HCY 血症具有一定普遍性，其临床发病率与高TG 血症发病率相当，提示对于高HCY 血症采取一定的干预措施十分必要。

临床研究发现，虽然HCY 患者的脂蛋白和血脂水平有中度升高，但并不能充分解释其心血管疾病发病风险增加。研究已证实高HCY 血症是患者体内甲硫氨酸代谢紊乱导致，目前证实其成为动脉粥样硬化性疾病一个独立的的危险因素。一项研究用于揭示血浆HCY 水平与FCH 之间的关系，结果显示FCH 组的患者血浆平均HCY 水平与对照组无显著性差异（P＞0.05）。部分研究提示与无FCH 患者相比，在FCH 组患者中高HCY 血症引起的心血管发病未见明显增高。进一步研究发现血浆HCY 水平与血浆脂蛋白和脂质水平之间无明显相关性，同时研究未发现血浆HCY 水平与胰岛素抵抗有类似的相关性[7]。目前诸多实验研究关于血浆HCY 与血脂两者之间的关系结论无明显一致性。最近国内有关研究发现高TC 血症患者体内基因C677T 突变率增高，而此类基因编码蛋白调节亚甲基四氢叶酸还原酶活性，进一步研究证实该酶是HCY 代谢关键酶之一，此基因突变能够引起血浆HCY 代谢障碍，从而导致患者高HCY 血症发生[8]。其他实验表明，患者血浆HCY水平与其血清肌酐、尿酸水平呈正比，而与其血叶酸浓度成负相关[9]。我们依据患者血浆HCY 水平进行分组，结果显示高HCY组患者血浆TG 水平、尿酸水平明显高于血浆HCY 正常组，而该组患者血浆HDL-C 水平明显低于正常HCY 组。其可能原因考虑为与HCY 正常组患者相比，高HCY 组患者体重明显偏高有关。

RAAS 为机体对心血管功能和肾脏功能进行精细调控的主要系统，其在维持机体水-电解质平衡和动脉血压稳定等方面具有重要作用。其参与调节因子众多，其中Ang Ⅱ是该调控系统中发挥关键调节作用的效应分子。

国内外部分研究学者对于临床代谢综合征和库欣综合征（Cushing syndrome，CS）病人尝试使用ARB 类药物缬沙坦治疗30 天后观察其临床疗效及测定相关指标，以探讨RAAS 系统或HCY 之间可能存在的相关性，研究结果显示，使用缬沙坦治疗后代谢综合征或CS 患者中，其体内活性肾素水平明显增高，而治疗后患者血浆HCY 水平未见显著改变，提示两者之间无明显相关性。该研究表明对于临床代谢综合征和CS 患者，其血浆HCY 水平可能不作为其相关心血管疾病风险的一种可靠指标[10]。但是部分研究提示Ang Ⅱ所引起心肌肥厚效应，其可能机制是通过高HCY 血症途径介导[11]产生的。因此，本文也初步探讨了RAAS 系统与高HCY 血症之间的关系，通过对RAAS 相关成分结果分析提示：在高HCY 组中血浆PRA、Ang Ⅱ、ALD 水平呈共同下降趋势，但其中Ang Ⅱ下降程度两组之间有显著差异（P＜0.05）。而两者之间显著性差异产生可能机制目前尚未完全明确，有待于以后更多临床研究进一步探讨。