脊柱wiltse 后外侧入路椎弓根内固定联合前路病灶清除治疗L4～S1 段脊柱结核的疗效

吉克阿木 王斌 杨忠

（凉山州第一人民医院 四川 西昌 615000）

脊柱结核是骨科常见结核性疾病，是常见的脊柱感染性疾病[1]。L4～S1 段脊柱结核较为少见，然而该出病变的解剖位置较为复杂，生理结构特殊，导致治疗的难度加大[2]。临床常用的手术入路为后正中入路，即从中线紧贴棘突和椎板骨面对椎旁组织分离，然而后正中入路治疗方式患者的术后恢复较慢。Wiltse 入路是一种新的手术路径，该种方式多利用多裂肌及最长肌的间隙，降低对患者的创伤[3]。本院通过对后入路术式的探究及改进，分析不同后路路径方法治疗脊柱结核的可行性及优劣。报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2019 年1 月—2020 年1 月我院收治的40 例脊柱结核患者为对象。纳入标准：（1）影像学检查确定L4～S1 段脊柱结核；（2）存在持续性腰背部疼痛；（3）存在腰骶部骨质损坏，生理前凸丢失；（4）入选患者遵循知情同意原则。排除标准：（1）重度骨质疏松者；（2）椎体前方合并脓肿者；（3）跳跃式脊柱结核或受累椎体多于3 个；（4）麻醉风险高。分为对照组与观察组。对照组20 例，平均年龄（37.28±4.82）岁，男性8 例，女性12 例，病程（3.17±0.28）个月。观察组20 例，平均年龄（38.11±4.90）岁，男性10 例，女性10 例，病程（3.24±0.25）个月。两组年龄（t=0.539，P=0.593）、性别（χ2=0.404，P=0.525）、病程（t=0.834，P=0.410）比较无显著差异（P＞0.05）。本文通过本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组：后正中入路非融合K-Rod 内固定术联合前路病灶清除。具体为：全麻后选择病变腰椎为中心行后正中皮肤切口，分离两侧组织，包括皮肤、皮下组织等，显露病变关节。前路病灶清除术，采用安全三角椎弓根外侧入路，C 臂下穿刺到达椎体后缘，经导丝放置套筒并扩张；连接内镜，生理盐水冲洗通道开始镜下操作，吸出脓肿，清除坏死组织，松解神经根并减压。并在清除后，C 臂下利用自制的双腔灌洗引流管，固定，最后椎弓根螺钉处置入钛棒，固定，缝合皮肤。

观察组：采用脊柱wiltse 后外侧入路椎弓根内固定联合前路病灶清除治疗。患者取俯卧位，麻醉后C 臂下辅助定位病变腰椎，选取相应的上下椎弓根的体表投影做3cm 切口，分离两侧组织，达关节及横突。C 臂引导下将穿刺针尖端置于椎弓根外缘，平行终板向椎体穿刺，穿刺针穿过椎弓根；后侧围透视引导，穿刺至椎体后缘1cm处，拔出穿刺针内芯，置入导丝，拔除穿刺针，用扩张器扩张软组织，经导丝插入攻丝，对椎弓根攻丝，完成后透视下旋入椎弓根，拔除导丝。前路病灶清除术同对照组。

1.3 观察指标

记录患者手术治疗情况；脊柱恢复情况，评估患者视觉模拟疼痛评分（Visual analogue pain score，VAS）、日本矫形外科协会（Japan Orthopaedic Association，JOA）评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。计算椎间盘后缘高度（Posterior disc height，PDH）、椎间孔高度（Foramen height，FH）、椎节段活动范围（Range of motion，ROM）。

1.4 统计学方法

数据分析用SPSS19.0 统计学软件，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料用（）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术中情况比较

两组术中情况观察组术中出血量、术后引流量、住院时间均低于对照组，差异显著（P＜0.05）；两组手术时间比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组术中情况比较（）

表1 两组术中情况比较（）

2.2 两组VAS、JOA、ODI 评分比较

两组VAS、JOA、ODI评分治疗前比较无显著差异（P＞0.05），两组治疗后VAS 评分、ODI 评分降低，JOA 评分升高，观察组下降/升高幅度高于对照组，差异显著（P＜0.05），见表2。

2.3 两组腰椎功能比较

两组PDH、FH、ROM 水平治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后ROM 降低，观察组显著低于对照组（P＜0.05），两组PDH 及FH 治疗前后无显著差异（P＞0.05），见表3。

表2 两组VAS、JOA、ODI 评分比较（，分）

表2 两组VAS、JOA、ODI 评分比较（，分）

表3：两组腰椎功能比较（）

3.讨论

脊柱结核是肺外结核的多发部位，该病早期难以确诊，易发生误诊、漏诊[4]。脊柱结核的治疗时间较长，病情易复发，致残率较高，严重影响患者的正常生活[5]。此前，临床多利用腰椎融合术治疗脊柱结核，可有效改善患者的临床症状，然而长期的研究发现，融合术可加速腰椎的退行性病变[6]。目前临床多利用非融合术治疗，常见的方式有后正中入路及Wiltes 入路椎弓根内固定术，其中Wiltes 入路椎弓根内固定术是一种新的术式，可从多裂解及最长肌间隙进行手术治疗，理论上对患者的床上较小[7,8]。

结果显示，Wiltes 入路治疗患者术中出血量、术后引流量及住院时间均较短，且术后改组患者VAS 评分降低明显，可能原因为Wiltes 入路椎弓根内固定术对患者的肌肉组织的损伤较小，对机体功能影响较小，并且在肌间隙进行手术，可避免对血管的损伤，保留完成的肌肉组织，是以在减轻患者术后疼痛方面效果明显[9]。PDH、FH 及ROM 可用于反应脊柱的稳定性，上述指标的值发生改变表明手术对脊柱结构造成影响[10]。本实验结果显示，术后两组患者PDH、FH 水平未见差异，ROM 缩小，表明Wiltes 入路椎弓根内固定术对脊柱活动性影响较小，利于其对椎旁肌肉的稳定，其原因可能为Wiltes 入路椎弓根内固定术可避免两侧剥离椎旁肌肉，保留脊柱后方的韧带复合体，利于脊柱的稳定性，利于下一步的前路病灶清除手术的进行。

综上所述，Wiltes 后外侧入路椎弓根内固定术联合前路病灶清除书术用于L4～S1 脊柱结核的治疗的创伤小，可缓解患者疼痛，利于脊柱的功能恢复。