胸腔镜辅助内固定对肋骨骨折患者术后疼痛及血清炎性因子的影响

邢雅昶 褚青波

河南省南阳市第二人民医院骨科 473000

肋骨骨折为临床常见骨折类型，其发病率约占胸部创伤总发病率的85%。李伟[1]研究指出，相较于其他骨折疾病，肋骨骨折极易戳伤胸腔内部多个脏器，或引起胸壁浮动，影响患者呼吸与循环功能。目前，肋骨骨折治疗措施包括保守治疗及外科手术两种类型，其中保守治疗措施主要以有效镇痛结合控制性机械通气为主，治疗用时较长[2-3]。尚勇等[4]认为，保守治疗后需长期卧床休息，肺部感染等并发症发生率较高，且术后极易遗留胸廓畸形、塌陷等，故推荐将外科手术作为肋骨骨折首选治疗措施。传统开胸手术创伤较大，术后疼痛感较强，而胸腔镜技术的推广应用明显拓宽了肋骨骨折治疗途径[5]。本文采用胸腔镜辅助内固定术治疗肋骨骨折患者，观察治疗效果及术后疼痛程度，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年11月—2016年6月我院82例肋骨骨折患者，均经CT及X线片等影像学检查确诊，患者知情同意本研究手术方案，并自愿签署知情同意书。排除并发腹腔脏器损伤大出血者及生命体征微弱者。依据建档顺序将82例肋骨骨折患者平均分为研究组与对照组，两组年龄、性别、受伤至入院时间、致伤原因等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有研究价值。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组采用传统开胸手术：双腔气管插管全身麻醉，取健侧卧位，于连枷区适宜位置行手术切口，逐层进入胸腔，以开胸器将肋间撑开，实施血胸清理、止血及肺破裂修补术，于肋床中游离断肋并予以复位；通过肋骨爪形接骨板扣压断肋部位，以压钳使爪脚内收抱紧肋骨，常规搁置胸腔闭式引流管，缝合切口，术毕。研究组采用胸腔镜辅助内固定术：双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，于患侧腋中线第7肋间行小切口(长约1.5cm)，置入胸腔镜，探查胸腔，明确骨折部位及移位情况，行体表切口定位处理，通过爪形纯钛肋骨钉于定位处行小切口(长约5～7cm)，潜行分离显露上下方拟固定肋骨断端，剥离骨折远端及近端骨膜约2～3cm，以巾钳协助进行骨折端解剖复位，若为粉碎性骨折，可首先采用丝线进行捆扎或缝扎，选择对应型号爪形纯钛肋骨内固定钢板放于碘酒内予以浸泡，通过特制固定钳将钢板固定在肋骨断端双侧，固定至满意效果后放置胸腔闭式引流管，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标 (1)统计对比两组入院时及术后2周时疼痛评分、机体功能状态评分变化情况，其中疼痛评分依据VAS量表进行评估，机体功能状态评分依据KPS评分量表进行评估[6]，VAS总分0～10分，评分越高提示疼痛越严重。KPS评分总分0～100分，评分越高提示体力状况越佳。(2)入院时及术后抽取两组空腹静脉血4ml，离心取上清液，以酶联免疫吸附法测定血清炎性因子指标[C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平。(3)统计对比两组并发症发生率。

2 结果

2.1 疼痛程度及机体功能状态 术前两组VAS评分及KPS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后VAS评分低于术前，KPS评分高于术前(P<0.05)，与对照组比较研究组变化更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS、KPS评分比较

注:与本组术前对比，*P<0.05；与对照组术后2周对比，#P<0.05。

2.2 血清炎性因子指标 术前两组CRP、IL-6、TNF-α水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后CRP、IL-6、TNF-α水平高于术前(P<0.05)，且对照组变化更加明显，与研究组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清炎性因子指标水平

注：与本组术前对比，*P<0.05；与对照组术后对比，#P<0.05。

2.3 并发症 研究组的肺部感染率(2.44%)、切口感染率(4.88%)低于对照组(19.51%、26.83%)，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组的顽固性胸痛率(0.00%)与对照组(2.44%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肋骨骨折为胸部外伤常见疾病，好发于第3～7肋骨，且骨折端向内极易刺破壁、脏层胸膜或血管而引发血胸、气胸、血气胸等。肋骨骨折前后端丧失整体胸廓支持可导致此处胸壁发生软化，出现胸壁浮动，即连枷胸，增加疾病病死风险。肋骨骨折致伤原因较多，如交通事故、高处坠落等，其发病率在近些年持续增高，选择何种治疗方案对患者实施干预、最大限度改善机体功能及预后效果成为当前研究热点。

保守治疗措施操作较为简单，可避免手术所致创伤，但该治疗措施需对患者活动范围进行严格限制，且治疗用时较长，对其日常生活造成了极大不便。发生错位的肋骨骨折端存在损伤肋间血管、肌肉、神经风险，甚至可遗留胸廓塌陷、畸形等后遗症，对美观效果造成不利影响。陈祖尧等[7]研究指出，采用保守治疗者需使用大量镇痛药物来减轻胸部疼痛感，长时间服用可造成呼吸困难，引发肺部感染及肺不张等多种并发症。因此，临床多建议肋骨骨折患者积极接受外科手术干预。

茅一民等[8]认为，外科手术可避免肋骨骨折患者因胸廓畸形而发生上肢功能障碍，可有效恢复胸廓美观效果。开胸手术在肋骨骨折中应用时间较长，且取得了一定疗效，但国外相关研究表明，开胸手术仍存在创伤大、手术用时长等弊端，且术后疼痛感较强，不利于机体功能及早康复[9]。而20世纪90年代逐渐发展应用的胸腔镜技术以微创性、操作简单、安全性高等优势得到临床广泛认可，且在多种疾病治疗中发挥了重要作用。通过胸腔镜可有效探查、清除血块及血肿，针对合并肋骨断端出血及肺裂伤出血者能够快速消除患侧肺压迫，对改善预后意义重大[10]。同时，由于肋骨骨折手术治疗过程中仅暴露有限手术部位，操作医生仅通过肉眼较难从胸壁外侧确定肋骨成角存在，而通过胸腔镜予以探查，可自胸腔中观察内固定术胸廓成形效果，若存在肋骨成角或胸廓成形后恢复不佳，可借助胸腔镜探查实施矫正处理。

此外，胸腔镜创伤小、术后恢复快，病情较轻者术后第2 天便可下床活动或坐立，病情较重者可减少呼吸机辅助治疗时间，降低长期呼吸机治疗及卧床所致并发症发生风险[11]。胸腔镜手术可迅速恢复胸壁稳定性，对反常呼吸、连枷胸等予以纠正，防止胸壁浮动影响纵隔、胸膜、肺机械性运动，且能预防肋骨骨折端相对运动加剧肺挫伤，减轻肋骨骨折端卡压软组织所致疼痛感。疼痛为骨折患者常见症状，特别是错位肋骨压迫肋间神经可造成强烈胸痛感，且较难缓解。疼痛导致多数骨折患者不敢进行深呼吸及咳嗽，易造成肺不张、痰不易排出、肺功能残气量降低，随病程延长可发生肺顺应性降低和通气血流灌注比例紊乱，严重者可发生呼吸窘迫[12-13]。本文结果显示，研究组术后VAS评分及KPS评分优于对照组，表明胸腔镜术式可有效减少手术用时及失血量，术后疼痛感较轻，有助于患者及早下床活动，并适量进行功能康复训练，促使机体功能状态及早恢复。同时，Anavian J等[14]研究证实，血清细胞因子在诱导肋骨骨折急性期免疫反应和炎性反应中具有重要作用。血清CRP、IL-6、TNF-α均为临床常见炎性标志物，正常生理状态下其表达水平较低，而当机体遭受创伤或发生炎症时其含量可异常增加。本文中，两组术后血清CRP、IL-6、TNF-α水平较术前有所增高，但研究组各指标水平低于对照组，主要是因胸腔镜术式具有微创性，对机体造成的创伤较小。另从本文结果可知，研究组并发症发生率低于对照组，有力佐证胸腔镜辅助内固定术不仅能改善治疗效果，且安全性较为可靠，其主要原因在于胸腔镜手术可减少手术用时，缩短术区暴露时间，降低感染发生风险，对改善预后具有积极意义。