脑电双频指数监测下不同麻醉深度对老年患者术后早期认知功能影响的Meta分析

李杰 顾冰 毛广婷 仇金鹏

(吉林大学第一医院二部麻醉科，吉林 长春 130031)

术后认知功能障碍(POCD)是麻醉或手术后常见的中枢神经系统并发症，其主要临床表现为记忆力、判断力、语言理解力下降，严重者还会出现人格的改变和社会能力的缺失。按POCD持续时间可分为早期POCD(持续至术后1 w内)和长期POCD(持续至术后3个月及以上)〔1〕。任何年龄的患者术后均可能发生POCD，但老年患者的发生率显著增加，据报道，60岁以上的患者，早期POCD的发生率高达26%，而有10%的老年患者，其认知功能障碍甚至可持续至术后3个月，最终发展为长期POCD〔1〕。如何预防POCD已成为目前临床研究的热点。POCD的发病因素复杂，目前尚未完全明确，有报道认为，多项因素与POCD的发生有关，包括高龄、手术类型、患者的受教育程度、麻醉持续时间、二次手术、术后感染等〔2〕。麻醉深度与POCD的产生是否相关，目前尚存在争议，Steinmetz等〔3〕认为术后1 w内POCD的发生与麻醉深度无关，Farag等〔4〕认为与浅麻醉相比，处于深麻醉状态下的患者其POCD的发生率更低，术后认知功能恢复的更好，而Hou等〔5〕认为处于较浅麻醉状态下的患者其术后早期POCD发生率更低。本研究采用Meta分析的方法，系统性评价脑电双频指数(BIS)监测下的不同麻醉深度对老年患者术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1文献纳入和排除标准 研究设计：比较BIS监测下处于不同麻醉深度的老年患者术后早期POCD发生率的随机对照试验。纳入标准：年龄≥60岁，术前认知功能正常〔简明精神状态量表(MMSE)评分>23分〕，无严重心肝肾疾病，无精神或神经疾病病史，无麻醉药物过敏史，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级行择期手术的患者。排除标准：麻醉时间过短或过长可能导致结果出现巨大偏倚的试验、综述性文章、动物实验、无准确数据，重复发表，非临床随机对照试验，组间基线资料有显著差异，没有给出具体术后早期MMSE评分及POCD发生率的文献资料均被排除。试验组(D组)：深麻醉手术；对照组(C组)：常规麻醉手术。主要结局指标：术后早期MMSE评分及不同时段POCD的发生率。

1.2检索策略 系统检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、CBM、Web of Science、知网数据库、万方数据库，检索时间限制为建库至2019年1月。英文检索词：depth of anesthesia,postoperative cognitive dysfunction,cognitive dysfunction,cognitive impairment,mild neurocognitive disoder,cognitive decline,mental deterioration,aged。中文检索词：麻醉深度，术后认知，老年。检索无语种限制，采取主题词加自由词相结合的检索方式进行，收集BIS监测下处于不同麻醉深度的老年患者术后早期认知功能的随机对照实验，同时对纳入文献的参考文献进行追溯，将符合纳入标准的文献纳入本研究。

1.3文献筛选和数据提取 由两位研究人员按照纳入和排除标准独立的浏览检索到的所有文献的标题和摘要，进行初筛，而后阅读全文进行复筛。若双方意见存在分歧，则通过双方讨论或征求第三位研究人员的意见从而达成共识。数据提取：①研究者的一般资料如第一作者、发表年份等；②研究方法,如随机、盲法、分配隐藏等；③研究对象的一般资料,如年龄、ASA分级等；④研究对象的处理,如具体的手术类型，麻醉方式等；⑤研究结果，如老年患者术后早期POCD发生率，术后早期的MMSE评分等。

1.4质量评价 采用Cochrane系统评价的质量评价标准对纳入文献进行质量评价，主要从随机方法、分配隐藏、盲法的实施、结果的盲法评估、结果数据的完整性、选择性报告结果及其他偏倚几个方面进行评估，见图1。

1.5统计学方法 采用Revman5.3软件进行数据分析，计数资料采用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)表示，计量资料采用均数差(MD)及95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。采用Q检验对纳入研究进行异质性检验，以P>0.1,I2<50%为同质性检验水准，若研究无明显异质性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型进行Meta分析；若研究间存在异质性(P<0.1,I2>50%),则采用随机效应模型进行Meta分析并分析其异质性来源。

2 结 果

2.1检索结果 初次检索共获得505篇文献，其中Pubmed 15篇、Embase 12篇、Cochrane Library 37篇、CBM 74篇、Web of Science 62篇、知网数据库124篇、万方数据库177篇、对纳入文献的参考文献进行追溯获得4篇，通过仔细阅读摘要和全文，共16项研究〔6～21〕符合纳入标准，包括1 339例患者①，纳入研究的基本资料见表1。

图1 纳入文献的质量评价

表1 纳入研究的一般特征

续表1 纳入研究的一般特征

2.2Meta分析结果 共13项研究〔7～18,21〕比较了处于深麻醉状态(BIS 30～45)与常规麻醉状态(BIS 45～60)下的老年患者术后第1天POCD的发生率，各研究结果间无明显异质性(P=0.26，I2=18%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，深麻醉状态下，老年患者术后第1天POCD的发生率明显低于常规麻醉状态，差异有统计学意义(OR=0.41,95%CI0.32～0.53,P<0.000 01)，见图2。

共10项研究〔7～10,12～14,16～18〕比较了处于深麻醉状态(BIS 30～45)与常规麻醉状态(BIS 45～60)下的老年患者术后第3天POCD的发生率，各研究结果间无明显异质性(P=0.65 ，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，深麻醉状态下，老年患者术后第3天POCD的发生率明显低于常规麻醉状态，差异有统计学意义(OR=0.36，95%CI0.25～0.51，P<0.000 01)，见图3。

共5项研究〔6,7,10,15,18〕比较了处于深麻醉状态(BIS 30～45)与常规麻醉状态(BIS 45～60)下的老年患者术后第7天POCD的发生率，各研究结果间无明显异质性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，深麻醉状态下，老年患者术后第7天POCD的发生率明显低于常规麻醉状态，差异有统计学意义(OR=0.28，95%CI0.17～0.49，P<0.000 01)，见图4。

图2 深麻醉状态与常规麻醉状态下的老年患者术后第1天POCD发生率的比较

图3 深麻醉状态与常规麻醉状态下的老年患者术后第3天POCD发生率的比较

图4 深麻醉状态与常规麻醉状态下的老年患者术后第7天POCD发生率的比较

共12项研究〔6～13,17,18,20,21〕比较了纳入研究的老年患者的术前MMSE评分，各研究结果间无明显异质性(P=0.08，I2=40%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，各研究术前MMSE评分无明显差异，差异无统计学意义(MD=0.08，95%CI0.11～0.27，P=0.39)，见图5。

图5 深麻醉与常规麻醉状态下的老年患者术前的MMSE评分

共10项研究〔7～13,17～19〕比较了处于深麻醉状态(BIS 30～45)与常规麻醉状态(BIS 45～60)下的老年患者术后第1天MMSE评分，各研究结果间有异质性(P<0.000 01，I2=81%)，再次阅读文献分析其异质性来源，发现可能是由于不同的研究采取了不同的手术方式及手术麻醉时间不等导致结果出现了偏差，为减少统计误差，遂采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，深麻醉状态下老年患者术后第1天的MMSE评分明显高于常规麻醉状态下的老年患者，差异有统计学意义(MD=2.12，95%CI1.26～2.97，P<0.000 01)，见图6。

图6 深麻醉状态与常规麻醉状态下的老年患者术后第1天MMSE评分的比较

共9项研究〔7～13,17,18〕比较了处于深麻醉状态(BIS 30～45)与常规麻醉状态(BIS 45～60)下的老年患者术后第3天MMSE评分，各研究结果间有异质性(P<0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，深麻醉状态下老年患者术后第3天的MMSE评分明显高于常规麻醉状态下的老年患者，差异有统计学意义(MD=1.41，95%CI0.60～2.22，P=0.000 7)，见图7。

图7 深麻醉状态与常规麻醉状态下的老年患者术后第3天MMSE评分的比较

共6项研究〔7,10,12,18,19,21〕比较了处于深麻醉状态(BIS 30～45)与常规麻醉状态(BIS 45～60)下的老年患者术后第7天MMSE评分，各研究结果间有异质性(P=0.005 ，I2=70%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，深麻醉状态下老年患者术后第7天的MMSE评分明显高于常规麻醉状态下的老年患者，差异有统计学意义(MD=0.73，95%CI0.10～1.35，P=0.02)，见图8。

图8 深麻醉状态与常规麻醉状态下的老年患者术后第7天MMSE评分的比较

2.3敏感性分析 通过改变模型、去除最小权重、去除最大权重、对纳入研究的任意一篇文献进行剔除，其结果改变甚微，因此，可认为敏感性较低，本研究的结果比较稳定，基本可靠。

3 讨 论

POCD是老年患者手术或麻醉后常见的临床并发症，它不仅能延长患者的住院时间、影响患者病情的预后及转归，甚至可对患者的生活质量产生长期的影响，增加死亡率。目前，POCD发生的确切病理生理机制尚不清楚，Hu等〔22〕认为，手术创伤等不良应激反应可诱导机体产生炎性介质包括多种细胞因子、补体裂解产物、氧化自由基等，而这些炎症介质可导致外周炎症反应和神经炎症反应的发生，影响神经递质的产生和作用，影响神经可塑性，产生神经毒性，从而引起患者认知功能的下降。麻醉深度与POCD的发生是否存在相关性，尚无统一观点。

目前，有许多技术可用于麻醉深度监测，主要包括听觉诱发电位(AEP)、BIS、麻醉趋势(NT)、脑电熵指数(CSI)等，其中BIS与抑制大脑皮质的麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑及吸入麻醉药物等所引起的镇静和麻醉深度有良好的相关性，因此具有较高的应用价值。BIS监测结果显示的数值范围为0～100，通常认为80～100为清醒状态，60～79为浅麻醉状态，40～59为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态〔23〕。因BIS观测方便，使用简单，目前正在临床中广泛应用。

在临床中有多种量表可用于评价认知功能，主要包括MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、韦氏成人智力量表(WAIS)、TMT等，其中MMSE简单易行，测量时间短，是目前在临床上使用最广泛的认知筛查量表之一〔24〕，满分为30分，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学文化>20分，初中及以上文化>22分，大学及以上>23分，若术后患者MMSE评分低于基础值2分及以上，则可认为认知功能下降〔25〕。

本研究结果显示，与常规麻醉状态(BIS 45～60)相比，术中处于深麻醉状态(BIS 30～45)下的老年患者术后早期认知功能恢复更好，其POCD的发生率也更低,其可能的机制为深麻醉能够抑制患者血液中肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等激素的水平，抑制机体应激反应，减少脑氧代谢率产生神经保护作用，从而降低老年患者POCD的发生率〔26〕。

综上所述，深麻醉(BIS 30～45)对老年患者术后早期POCD有一定的减轻作用，更有利于老年患者术后认知功能的恢复。然而，本研究仍存在一些不足之处：①纳入文献的质量不高，未说明分配隐藏的实施；②老年患者的手术类型不一致，手术及麻醉时间可能存在较大的差异；③纳入的文献均为小样本随机对照试验，缺乏大样本、多中心的研究，因此本研究还需要进一步的设计更加严谨的高质量随机对照试验予以验证。