胃液pH值在慢性胃炎和功能性消化不良中的变化

王铁汉 白晓枫 杨路亭

(1北京燕化医院消化科，北京 102500；2国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科；3河北医科大学第三医院消化科)

不同类型的慢性胃炎和临床上常见的功能性消化不良(FD)是内科常见疾病，在消化科门诊患者中占有较大比重。在治疗上，包括幽门螺杆菌(Hp)的四联方案根除〔1〕，也包括缓解症状，加强受损黏膜的恢复〔2〕，质子泵抑制剂(PPIs)等抑酸药物都占有相当重要的地位，故而应用也十分广泛。但越来越多的学者也报道了长期或大量应用PPIs所导致的不良反应。本研究检测了不同类型慢性胃炎和FD患者胃液pH值，并探讨了各指标之间的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年3月至2019年12月北京燕化医院健康管理中心及消化内科门诊就诊的患者，满足实验要求并能按照要求进行实验规定的检验，共138例，男47例，女91例，年龄24～80岁，平均51.4岁。对象都由高年资消化科医生按《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》〔3〕,《Hp胃炎京都全球共识意见》〔4〕及《罗马Ⅳ:功能性胃肠病》〔5〕的标准来明确诊断及分组：其中慢性萎缩性胃炎15例，男5例，女10例，年龄(56±13)岁；慢性非萎缩性胃炎53例，男20例，女33例，年龄(50±12)岁；FD 40例，男12例，女28例，年龄(51±13)岁。选取30例健康体验者作为正常对照组，男10例，女20例，年龄(52±11)岁，4组性别(χ2=0.623,P=0.891)、年龄(F=0.805，P=0.493)差异无统计学意义。

排除肠道及肝胆胰等其他器质性消化疾病，排除心肺肾脑等重要器官的严重疾病，无内分泌代谢性疾病、酗酒、吸毒、精神疾病等病史。血生物化学、腹部超声未见异常。所有入组对象在采集胃液及行尿素呼气试验前1个月停用抑酸剂、铋剂、能促进胃肠动力、抗生素等药物，进入实验组患者无根除Hp记录。所有进入实验患者检查时间都在上午，以尽可能保证检查对象的生理内分泌状态基本一致。

1.2实验设备及材料 富士能VP-4450HD内镜系统(日本富士能公司)。一次性内镜喷洒管WF-2423PB(上海威尔逊光电仪器公司)。POC ONE红外光谱呼气分析仪(北京九强生物技术有限公司)。pH值精密试纸(上海三爱思试剂有限公司)。双目生物显微镜BH312,BX50-3220(日本奥林巴斯公司)。

1.3检查项目 电子胃镜检查、胃液pH值检测、胃窦黏膜活检、胃黏膜组织病理学检查及Hp检测。

1.4观察指标 观察所有入组患者的胃内Hp感染情况、活检黏膜病理诊断和检测胃液pH值，把所有入组患者的胃液pH值及正常对照组者的数值进行统计学比较。

1.5统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t检验，χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1黏膜组织的病理图片 慢性萎缩性胃炎(15例)：普通胃镜下观察，黏膜泛白，患者的黏膜下血管网可暴露，诊断的关键是病理检查有萎缩或化生表现，见图1；慢性非萎缩性胃炎(53例)，普通胃镜下观察，患者黏膜可有充血、胆汁反流、出血、也可有水肿，病理检查无萎缩或化生，见图2；FD(40例)：餐后早饱、胀、上腹疼痛或烧灼感等症状中的1项，时间不少于半年，近3个月症状经常发作，其程度令人不适，诊断的关键点在于黏膜无明显异常，见图3，同时除外Hp感染。正常对照(30例)，无明显上腹部症状，临床客观检查无Hp感染，胃镜检查基本正常，病理背景无中性粒细胞浸润，单个核细胞每高倍视野小于5个，见图3。

图1 慢性萎缩性胃炎黏膜HE染色(×100)

图2 慢性非萎缩性胃炎黏膜HE染色(×100)

图3 正常胃黏膜HE染色(×100)

2.2各组胃液pH值与正常对照组比较 慢性萎缩性胃炎组(1.93±0.38)、慢性非萎缩性胃炎组(1.82±0.35)和FD组患者胃液pH值(1.83±0.85)与正常对照组(1.76±0.13)相比，均升高，但差异无统计学意义(P=0.087、0.317、0.414)。慢性萎缩性胃炎组、慢性非萎缩性胃炎组和FD组间胃液pH值差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

PPIs在不同类型慢性胃炎与FD的治疗中应用广泛。但是近来，越来越多的研究也表明长期大量应用PPIs也会带来各种不同的临床外的效果。所以，如果能够精确掌握慢性胃炎及FD的致病因素，并深入了解胃酸在其发生及发展过程中所起的作用就显得尤为重要。在胃酸的检测中，胃液的pH值水平是可以量化和分析的，其水平的高低与胃黏膜泌酸细胞的作用有关。

慢性胃炎病因较多，Hp感染、胆汁反流、酒精和非甾体抗炎药等药物起到了相当重要的作用〔6〕。慢性胃炎的治疗还是尽可能找到并针对病因，个体化治疗。针对无症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎一般不需治疗；但对于慢性萎缩性胃炎应引起我们的重视，需要定期观测，以尽早发现恶变的征象。近期的相关指南及共识均认为Hp导致的胃炎为有明确病原菌的急慢性胃黏膜损伤，理论上都应该根除Hp。针对胆汁反流性胃炎的治疗，可应用铝碳酸镁〔7〕，熊去氧胆酸〔8〕等。药物性胃黏膜损伤，可考虑胃黏膜保护和加强抑酸的治疗。慢性胃炎患者如果存在消化不良症状且伴有较为明显精神心理因素，可酌情结合精神心理科医师的意见应用精神类药物。中医、中药在慢性胃炎的治疗中也起到了相当大的作用，并且在缓解消化不良相关的症状中作用显著。本实验提示两种慢性胃炎患者的胃液pH值与正常对照组的差异无统计学意义。两种慢性胃炎的组内比较差异也无统计学意义。但总结分析实验过程时，发现诊断慢性萎缩性胃炎时，活检的病理组织数量不足，并部位相对固定，因此对胃黏膜整体萎缩程度的代表性较差。假如实验患者其他部位的胃黏膜无萎缩，而只有部分胃窦黏膜出现萎缩，从而被诊断为萎缩性胃炎，那么患者的泌酸功能是不会受到明显影响的。只有患者的胃底和胃体腺体萎缩明显，这时患者的整体酸水平下降，慢性萎缩性胃炎患者的胃液pH值水平是明显升高的，也符合对于这类疾病的经典认识。

FD的确切发病机制目前还不是非常清楚，可能的原因有胃肠动力及内脏敏感的异常、胃内微环境的改变、脑肠轴异常(精神心理因素)及如遗传、饮食、生活方式等因素。目前治疗FD的常用药物也包括抑酸剂。从实验所得数据，FD患者的胃液pH值与正常人相比无明显差异〔9〕，并且也大致等同于慢性非萎缩性胃炎组，但要低于慢性萎缩性胃炎组，这可以部分解释FD患者的抑制胃酸的治疗能改善部分临床表现。但三组间的胃液pH值无统计学差异，故PPIs在三组间疾病中的随意应用依然是不恰当的。

胃内的酸性条件保证了正常的人体生理功能。PPIs在临床中应用广泛，甚至趋于泛滥。综合当前资料报道，长期应用PPIs，可出现维生素B12的水平降低〔10〕、镁缺乏〔11～13〕、血清铁的下降〔14,15〕、部分人出现骨相关疾病〔16〕，各种部位的感染〔17～19〕及恶性肿瘤、高促胃液素血症的风险增高〔20,21〕，肌病风险增加〔22〕。在心脑血管疾病领域，为了预防消化道出血的发生，PPIs也得到了广泛的应用。但有研究发现与单纯应用氯吡格雷相比，联合应用PPIs患者的冠脉支架植入或者心梗再住院的概率均增加〔23〕，痴呆、谵妄风险也有增加〔24〕。美国胃肠病学会〔25〕也因此组织专家对长期使用PPIs的风险和获益进行综述，并提出了最佳实践推荐建议来指导临床。

总之，本研究证实慢性胃炎和FD患者的胃内酸性水平与正常人无明显区别，所以无差别的应用抑酸药物，尤其是PPIs的治疗可能是弊大于利。胃炎和消化不良的治疗关键还是在于探明并去除病因、改善症状。需要指出的是，本研究中的胃黏膜活检病理检查不能充分反映萎缩性胃炎患者胃黏膜的萎缩程度。在后续的研究中，可借助于新的更加全面客观的内镜技术的进步，或增加活检部位，以进一步论证本研究结果。