闭合性喉外伤的临床特征及处理方法

[西北大学附属医院（西安市第三医院）耳鼻喉科，陕西 西安 710018]

随着社会工业化和交通的发展，喉外伤的发生率逐年增长。由于喉与气管、食管及颈部大血管等重要组织毗邻，往往发病凶险；而其中闭合性喉外伤因为颈部皮肤完整，外观无伤口，因此容易被忽视，延误处理，导致严重并发症，如喉气管狭窄等，甚至导致死亡。本文对37例闭合性喉外伤患者的临床资料进行总结分析，以期为临床提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2003年9月—2017年8月在西北大学附属医院（西安市第三医院）耳鼻咽喉科治疗的37例闭合性喉外伤患者的临床资料。其中，男性30例，女性7例；年龄19 ～55岁，平均（41.5±1.58）岁；致伤原因：交通事故伤27例，绳索勒伤5例，钝器击伤3例，拳击及扼伤2例；受伤至就诊时间2 ～24 h。

37例患者均有颈部肿胀、皮肤擦痕、淤血及疼痛等症状。其中，21例声音嘶哑，18例咯血及痰中带血，3例皮下气肿，14例呼吸困难并伴有喉喘鸣，7例吞咽困难。所有患者入院后经间接喉镜、纤维喉镜及喉部CT 检查（见图1、2）。根据病情，按照SCHAEFER 等[1]的喉外伤分类方法进行分类：Ⅰ类16例（喉黏膜轻度水肿、血肿，甲状软骨、环状软骨及环杓关节无损伤）；Ⅱ类7例（除具备Ⅰ类喉黏膜表现外，还伴甲状软骨无错位的轻度裂伤，但环状软骨和环杓关节无损伤）；Ⅲ类9例（喉黏膜严重撕裂伤，环状软骨无错位的单发骨折，甲状软骨错位或多发骨折，环杓关节脱位）；Ⅳ类5例（除具备Ⅲ类喉黏膜表现外，还伴黏膜或软骨缺损，环状软骨错位或多发骨折）。

图1 纤维喉镜

图2 喉部CT

1.2 方法

Ⅰ、Ⅱ类患者共23例，均无喉气管软骨损伤或软骨损伤无错位，呼吸正常。嘱患者卧床休息，严密观察生命体征，给予雾化吸入、吸氧及全身应用糖皮质激素和广谱抗生素，保持呼吸道通畅及镇痛治疗，避免过多颈部运动和吞咽动作。

14例Ⅲ、Ⅳ类损伤患者均行低位气管切开术及颈外径路的手术探查及修复手术，包括对位缝合喉腔撕裂的黏膜、缝合撕裂的声带、复位环杓关节及骨折复位等。其中，2例气管离断伤者行气管吻合术；7例声门区及声门下区损伤患者，喉气管内放置支撑器以预防瘢痕狭窄的发生；5例软骨支架损伤轻者，放置填有碘纺纱条的指套，15 ～30 d 取出。2例软骨支架损伤严重者，放置硅胶T 形管，1 ～3个月后取出，更换金属气管套管后堵管72 h；1例顺利拔管，恢复正常发音及呼吸功能；1例出现喉气管瘢痕狭窄不能拔管，带管6个月后再次在全身麻醉下行喉气管裂开成形术：正中裂开喉气管，去除瘢痕组织，翻转肌皮瓣加宽喉气管腔，放置硅胶T 形管，3个月后取出，更换金属气管套管后堵管72 h，无呼吸困难，成功拔管。

2 结果

23例Ⅰ、Ⅱ类患者经保守治疗后，21例症状缓解，呼吸通畅；2例患者48 ～72 h 出现呼吸困难，给予气管切开后，经纤维喉镜检查见喉腔黏膜严重水肿、喉腔狭窄，继续给予保守治疗，1个月后拔管，呼吸通畅。

14例Ⅲ、Ⅳ类损伤患者经手术治疗后，1例术后1个月出现喉气管瘢痕狭窄，6个月后再次行喉气管成形术治愈；其余13例患者均呼吸通畅，3个月后治愈拔管，1例患者因气管离断伤导致喉返神经损伤，遗留声嘶症状但呼吸通畅，未再做特殊处理。

所有患者随访1 ～2年，呼吸通畅，无喉气管瘢痕狭窄等并发症出现。

3 讨论

患者颈部外伤后，会出现颈部疼痛、声嘶、咯血及呼吸困难等症状。检查见颈部皮肤完整肿胀、淤血及擦痕，可触及捻发音、压痛及喉部软骨变形等体征，即可诊断为闭合性喉外伤。明确诊断后，在患者呼吸道通畅的情况下应尽早行纤维喉镜及喉部CT 检查，以确定损伤的严重程度及范围。

闭合性喉外伤的救治原则是保持呼吸道通畅，积极纠正休克，及时止血；同时尽快进行清创缝合，恢复喉部组织结构的完整性及喉气管的通气功能，预防并发症的发生[2]。多数学者认为，按照Schaefer分类，对Ⅰ、Ⅱ类患者，应先采取保守治疗，密切观察呼吸情况，如出现呼吸困难及时处理[1]。一般要观察1 ～3个月后不出现呼吸困难，才算完全治愈[3]。对Ⅲ、Ⅳ类患者，应及时行气管切开，解除呼吸困难后，尽早手术探查，重建咽、喉及气管结构，尽可能保全其 功能。

闭合性喉外伤的急救中，有学者认为，可先选择经口鼻进行气管插管[4]。但大多数学者倾向于首先考虑气管切开[5]。因为喉部结构紊乱，插管不易成功，还会加重气道黏膜损伤，形成假道，尤其对于喉气管离断伤的患者，插管可增加窒息风险。在气管切开时应选择低位切开，有利于避开损伤部位，尤其在气管离断时，可以避免切开后气管插管麻醉时找不到离断的气管远端[6-7]。