运用黄芪桂枝五物汤治疗汗证医案一则

廖云立，吴红彦

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.深圳罗湖区中医院，广东 深圳 5180011）

汗证是临床上一种十分常见的疾病，该病虽然不会直接影响患者生命健康，但往往会对患者的日常生活造成不便，影响患者生活质量，影响患者学习、工作，对患者造成心理负担。中医药能通过调理患者营卫之气的运行和气血阴阳脏腑治疗汗证，有着独特的优势并在临床上常常能取得不错的效果。在吴红彦教授日常诊疗中，汗证患者非常多见，通过辨证治疗，大多能得到改善或痊愈。

1 汗证的病因病机

出汗是人体的生理现象，是一种驱邪外出的方法，在正常情况下，天气炎热、着衣过多、行走劳作等都会导致含量的增多。而病后体虚、情志不舒、思虑过度、亡血失去精等则会导致人体体内阴阳失调、表虚不固、腠理开泄失常，则汗液疏泄异常。

《素问》中提到“阳加于阴，谓之汗”，阳气蒸发阴液，从腠理排泄而出，则形成汗液。而腠理的开合受到卫气的调控，保证汗液排泄节制。卫气受损、阴阳失调，则腠理开合失司或腠理不固，导致汗液外泄失常，即发生自汗等病理现象。

机体的营卫失和与阴阳失调、导致腠理不固，产生汗证。白天时时汗出，动辄加重者，称为自汗。而夜间汗出，醒来汗自止者称之为盗汗，也称为寝汗。根据汗证部位的不同，可分为头汗、手足汗、心胸汗、腋汗、阴汗、半身汗等[1]。

《内经》认为汗液是人体的一种重要津液，他的生理和病理的变化与精血液关系密切，并说明气温的升降与着衣的多少是导致生理性出汗的原因：“天暑衣厚则腠理开，故汗出”、“天寒则腠理闭”。而病理性出汗则多是人体内阴阳失调的结果。病理性出汗与五脏关系都很密切，正所谓“五脏皆有汗”，而在其中，肺、心、脾、肾与汗证的发生关系最为密切。肺为司汗之脏，肺主外，合皮毛，是为汗之关。肺主司营卫，为汗液出道之司。可见肺主营卫与汗液的排泄关系密切。肺有宣发卫气的功效，而卫气又有着承担顾护肌表，制约玄府开闭的功效[2]。许多汗证病人为年老素体虚弱或病后体虚，或久患咳喘，耗上肺气，表虚冒风，导致肺气亏虚、阳气不足、营卫不和、表卫失司，继而腠理开泄失常，出现汗液异常的排泄。《素问》中提到“五脏化液，心为汗。”心主神明，五脏六腑之大主也[3]。汗液的排泄，腠理的开合受心神所控。思虑、劳烦过度，容易损伤心神，日久则气血生化减少。心气不固，守卫不及，则心液自汗而出，血不养心，容易导致汗液疏泄过度，引起汗证的发生。情志抑郁不舒，容易导致体内气机的郁滞，气机郁滞化火，内体火热则逼迫津液外泄，导致自汗与盗汗的产生。非但如此，《临证指南医案·汗证》中提到：“心阳虚，不能卫外而固，则外伤而自汗。”而脾为后天之本，水谷之海，气血生化之源。血液、津液的产生源于脾之水谷精气，脾主运化，能讲水谷精微中多余的水分通过肺、肾的气化转化为尿液和汗液排出体内。脾虚则血液、津液生化无源，影响汗液的产生排泄。肾主液，肾气入心则为汗，烦劳、火热、房劳过度伤肾阴，则阴津亏损，肾精不足，导致心肾不交，阴虚火旺，亦可致阴液的失守外泄从而产生自汗。汗证的病因病机较多，吴红彦教授认为自汗的病机有六，一是肺卫不固，二为心肾阳虚，三是心脾两虚，四是阴虚火旺，五是阳脱，六是里热郁蒸。肺卫不固气虚者多见少气懒言、神疲、乏力、呼吸气短、汗出畏风。心肾阳虚者易见肢冷、畏寒、舌淡苔白滑、脉沉。心脾两虚者可见面色少华，心悸失眠或睡时汗出，舌淡脉细。里热郁蒸实热多以里热、湿热蒸迫为主，汗多黄或黏，或汗出伴随里热、大便干结。阴虚火旺之热者，则可见汗出兼阴虚状表现。故根据不同的病因病机，临床上辩证非常重要，治法和选方用药也会根据辩证的不同而不一。

2 病案举隅

赖某，女，59岁，初诊：2019年04月08日。主诉：自汗5年余。现病史：5年前出现汗出增多，稍活动后汗出尤甚，浑身大汗淋漓，以头面、后背汗多，头发、衣衫湿透，须常备毛巾擦汗。受风后易感冒，食寒凉刺激食物后易呃逆胃部胀痛，睡眠欠佳，夜间易醒，胃纳可，二便正常，舌淡，苔薄，脉沉细。诊断为自汗，证属营卫不和，先拟调和营卫，敛阴止汗。处方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、煅龙骨30克先煎、煅牡蛎30克先煎、黄芪20克、浮小麦20克、麻黄根9克、桑叶15克、醋五味子15克、山药15克、麸炒白术15克，共6剂。用法:水煎服，一次用量:200mL。

二诊：2019年04月15，患者服药后睡眠情况见好转，容易惊醒的症状有所改善。自汗症状未减，稍微活动即见大汗淋漓。头面、后背汗较多。进食刺激性食物后易腹胀呃逆。胃纳可，二便正常。舌淡，苔薄，脉沉细。处方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、煅龙骨20克、煅牡蛎20克先煎、黄芪25克、浮小麦30克、麻黄根10克、附片10克先煎、炒酸枣仁15克、干姜10克、麸炒白术15克、防风5克，共7剂用法:煎服，一次用量:200mL。

2019年04月22三诊:患者服药后睡眠情况稍好转，容易惊醒症状明显改善。自汗较前次有所减轻，活动后仍见大汗淋漓，头面、后背汗多。进食刺激性食物后易腹胀呃逆。大小便可。舌淡，苔薄白，脉细，关脉尺脉沉。诊断：自汗(肺卫不固)，处方：生石膏30克先煎、知母10克、炙甘草10克、煅龙骨30克先煎、煅牡蛎30克先煎、黄芪30克、浮小麦30克、麻黄根15克、盐车前子20克、醋五味子15克、山药30克、麸炒白术15克、防风10克，共6剂用法:冲服，一次用量200mL。

2019年04月29日四诊：患者上次服药后自汗症状改善，仍易腹胀呃逆，见大便不成形，小便正常，睡眠情况明显见改善。舌淡红，苔薄白，脉弦缓，尺脉沉。处方：生石膏60克先煎、附片15克先煎、炙甘草15克、煅龙骨30克先煎、煅牡蛎30克先煎、黄芪30克、浮小麦30克、麻黄根15克、盐车前子30克、醋五味子15克、炮姜15克、麸炒白术15克、防风10克共7剂，用法:煎服，一次用量:200mL。

3 按语

汗证，指的是不因为气候炎热、着衣过多、情绪激动、行走劳作而引起的汗液外泄失常的病证。人体阴阳的失调导致营卫不和、卫表不固，则致肌肤汗液外泄，汗液淋淋。在此案中，患者属于在临床中非常常见的汗证之一自汗，患者卫表不固，时时汗出，动则汗出加重。本病患者患此病日久，出汗量多，受风易感冒，故结合舌脉之象，应诊断为营卫不和、肺卫不固，在治疗上当予以调和营卫、益气固卫。吴教授选方黄芪桂枝五物汤加减以调和营卫。

黄芪桂枝五物汤出自张仲景的《金匮要略》。本方由桂枝汤减甘草加黄芪组成，即黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣，功能调和营卫，温通血脉,振奋阳气。纵观黄芪桂枝五物汤全放，皆为补益之品而无攻伐之效，因此在使用黄芪桂枝五物汤治疗汗证时，必须辩别患者虚实，适用于气血阴阳虚损的患者，而实邪所致汗证则不宜使用[4]。

此方中黄芪为君，补脾肺之气，能益气固表止汗，桂枝辛温，外散风寒，益气温阳，内固肺卫；黄芪桂枝并用，以益气通阳固表之力增强。芍药酸苦益营敛阴，桂枝与芍药合用，辛酸散敛开合并用,调营卫和表里，温阳透表中又有敛汗养阴之效,敛阴和营之中有调卫散邪之功,营卫调和则能使汗液外泄节制有度。患者在进食寒凉刺激食物后容易呃逆、胃部胀痛不适，是中焦脾胃虚弱之象，故加以麸炒白术健脾补中，健脾则气血生化有源、黄芪配白术，加强固表止汗之功。在此基础上酌加醋五味子以益气生津，麻黄根、浮小麦益气固涩敛汗，以防汗泄过度而耗伤阴液；患者在初诊时告知夜间睡眠欠佳，故在此基础上加以煅龙骨、煅牡蛎收敛的同时镇心安神助眠。方中桑叶性润燥，是以防汗液外泄过度伤阴。山药补脾肺肾气，甘草益气和中并能调和诸药。诸药合用，共凑益气固卫、调和营卫，敛阴止汗。二诊询患者睡眠有所，故在原方的基础上削减煅龙骨、煅牡蛎用量，加用炒酸枣仁。加用附片、干姜、防风外散风邪，内升清阳，助黄芪、白术益卫固表，又可解表祛风邪，黄芪配防风固表不留邪；附子、干姜温肾助阳，复阳固表，调和营卫，益气固脱，固表止汗。现代药理研究发现，生石膏有抑制汗腺分泌的作用，吴教授在既往治疗汗证上亦会视患者体质的基础上，加以应用石膏，并大多取得非常好的效果。故在三诊使用取得较好疗效的情况下四诊加大了石膏的用量，组方缜密，用药精练，取得较好的效果。

4 讨论

汗证治疗的关键在于辩证，辩证是否准确往往决定了治疗效果的好坏，因汗证常伴随其他基础病症产生，故在诊疗汗证时应先考虑患者是否存在其他基础病症，对基础病症的诊断与治疗非常关键，并在此基础上分析寒热虚实、汗出的部位、多少、出汗的时间、舌脉等以辨证论治。辩证准确后在经方或经验方的基础上根据患者的情况加减用药。单独出现的汗证大多预后良好，在经过恰当治疗后能够在短期见好转或者至于。而其他疾病进行中伴随出现的汗证，，病情通常较为严重，在治疗上要主要针对原发疾病进行治疗，而且常常在原发病症好转和治愈后，出汗的表现才会有所减轻或治愈。而受累脏腑多的复合病证、或各种虚证所导致的自汗、盗汗，一般预后较差。