1 425名不同年龄段心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分的构成成分比较*

周鹏 李剑 刘韦卓 顾飞 王玉涛 吴帮卫 沈俊 谢坤 顾文韬 熊楠青 高秀芳 施海明 罗心平

控制CHA2DS2-VASc评分的危险因素是防治心房颤动(简称房颤)卒中事件的有效途径[1-2]。不同年龄段房颤患者尽管CHA2DS2-VASc评分总分相同，但除外年龄及性别因素,其危险因素的构成成分可能明显不同；了解这种不同年龄段的血栓危险因素的分布差异、对于针对性采取措施防治血栓事件十分重要[3]。遗憾的是，目前对不同年龄段房颤患者CHA2DS2-VASc评分构成比的特征报道较少，为此笔者开展了相关研究，旨在探讨不同年龄组患者CHA2DS2-VASc评分的构成成分差异，为针对性防控危险因素、减少血栓事件提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以医院信息系统为基础，构建房颤人群数据识别系统[4]，将其中明确诊断(包括门诊和出院诊断)为“房颤”和“房颤”(ICD编码I48.x01)的病人信息的相关字段进行收集，将诊断含有“房颤”或“房颤”的所有患者的信息导入房颤数据库中，收集房颤数据库中2015～2018年所有住院房颤患者的临床信息。

1.2计算CHA2DS2-VASc评分 根据患者的临床信息来手动计算CHA2DS2-VASc评分。有“心功能不全”、“心力衰竭(简称心衰)”、“NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级”的患者予心衰的1分；有“高血压”或“高血压病”诊断的予高血压的1分；在1944年及以前出生的患者予年龄的2分，在1945～1954年间出生的患者予年龄的1分；有“糖尿病”、“2型糖尿病”、“1型糖尿病”、“特殊类型糖尿病”诊断的予糖尿病的1分；有“脑梗死”、“脑卒中”、“脑栓塞”、“心源性栓塞”、“短暂性脑缺血发作(TIA)”的患者予卒中的2分；有“心肌梗死”、“外周动脉狭窄”、“外周动脉闭塞”、“主动脉斑块”诊断的患者予血管疾病的1分；女性予性别的1分。

1.3分组分析 按照患者的年龄，以65岁为界，将患者分为65岁以下的“非老年组”和65岁以上的“老年组”，将“老年组”分为65～84岁的“亚老年组”和85岁以上的“超老年组”。再将每10年划分为一个年龄层，分为“55岁以下组”、“55～64岁组”、“65～74岁组”、“75～84岁组”、“85～94岁组”、“95岁以上组”6个亚组；并将非老年组、亚老年组、超老年组分为卒中、非卒中亚组。

1.4统计学方法 使用SPSS 24.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示；若样本正态分布或近似正态分布，采用独立样本t检验，不符合正态分布或近似正态分布则采用秩和检验。分类资料以率表示，组间比较用χ2检验，如不符合χ2检验条件则使用Fisher精确检验方法。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1总体基线资料及非老年组与老年组的对比分析 收集到房颤数据库中2015～2018年所有患者的年龄、性别、诊断信息，共7 017人，92 257人次，选择其中诊断信息完善的的住院患者共1 527人，剔除102名缺少年龄或诊断信息的患者，最终统计1 425人的CHA2DS2-VASc评分临床信息。与非老年组比较，老年组年龄更大，高血压、心衰、女性的比例更高(表1)。

2.2CHA2DS2-VASc评分分布 最低评分0分，63例；最高评分8分，8例。CHA2DS2-VASc评分总体随着年龄的增加而增加(图1)。

2.3各个年龄亚组的CHA2DS2-VASc因素构成 按照年龄分组，分别计算出各组人数及CHA2DS2-VASc评分的指标构成。高血压和心衰随着年龄的增加，其比例升高；而性别的差异虽有统计学意义，但不具有明显趋势(表2)。将相邻年龄分组之间的CHA2DS2-VASc评分的构成分别进行对比分析，可见在55岁以下组和55～64岁组间无统计学差异，65～74岁组和75～84岁组无统计学差异，85～94岁组和95岁以上组无统计学差异，可将无统计学差异的组进行合并分析，即非老年组、亚老年组、超老年组。

表1 患者基线资料

注：与非老年组比较，*P<0.05

图1 CHA2DS2-VASc评分散点图

2.4卒中患者与非卒中患者的对比分析 因CHA2DS2-VASc评分主要为评估房颤患者的卒中风险，将各个年龄组间的卒中组、非卒中组进行亚组分析(表3)，可见在非老年组中，卒中患者糖尿病的比例较高；在超老年组中，卒中患者高血压和糖尿病的比例均高于非卒中患者(P均<0.05)。

表2 各组人群的CHA2DS2-VASc因素构成/例

注：75～84岁组与85～94岁组比较心衰比例，以及55～64岁组与65～74岁组比较高血压比例，*P<0.05

表3 不同年龄组卒中和非卒中亚组的CHA2DS2-VASc因素分析/例

注：同年龄组内卒中与非卒中亚组相比，*P<0.05

3 讨论

CHA2DS2-VASc评分于2010年起取代CHADS2评分被ESC指南推荐应用于所有非瓣膜性房颤的患者[5]，并在全球广泛应用于临床实践。但是CHA2DS2-VASc评分仅对不同年龄进行了不同的评分，而对于不同的血压水平、血糖水平、脑卒中的类型和部位仅应用了相同的评分，而且对于脑卒中和心功能不全的定义不够明确；而且评分的内容不够全面，已有研究证明血脂的水平升高会增加房颤患者卒中的发生率[6-7]，而吸烟史也被提出是房颤患者脑卒中的独立危险因素[8]，但并没有表现在评分中。

在本次研究中，CHA2DS2-VASc评分的各个因素在不同群体中的分布各有特点：①心功能不全：已有研究证明不论房颤患者或非房颤患者，充血性心衰都是卒中或血栓栓塞事件的危险因素[9-10]。但在本次研究的人群中，心功能不全的分布仅表现为随着年龄增加而增加，并未在卒中组和非卒中组间表现出差异，这可能是因为心功能不全的诊断未得到足够的重视，也可能因为CHA2DS2-VASc评分对心功能不全的定义尚不够明确。②高血压：患有高血压的患者，其终身的卒中风险高于无高血压者[11]。高血压在任何年龄层中都是CHA2DS2-VASc评分构成的重要因素，随着年龄的增长，合并高血压的患者比例也随之升高。超老年的卒中患者合并高血压的比例要显著高于非卒中的患者，而85岁以下的卒中患者虽然高血压的比例也高于非卒中患者，但不具有统计学意义，这可能是由于年龄较轻的高血压患者的血压控制更好，或高血压的累积作用对老年人更明显。③糖尿病：糖尿病和高血压相似，与卒中和动脉硬化均具有相关性[12]。在不同年龄的患者的对比中，糖尿病的患病率均未表现出差异；而不论65岁以下还是85岁以上的患者，卒中组糖尿病的患病率均显著高于非卒中组，提示对于年轻的房颤患者，控制血糖的平稳至关重要；对于老年房颤患者，糖尿病的治疗也需要得到更多的重视。④血管疾病：目前指南的定义中，血管疾病指既往心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块[13]，是房颤患者脑卒中的独立危险因素[14]。此次研究中，血管病的患病率在各个年龄比例相近，与临床实践相符，但在卒中患者与非卒中患者中也未见显著差异， 可能因既往心肌梗死的诊断未得到重视，且外周动脉疾病和主动脉斑块未得到有效的检查和明确诊断。⑤性别：既往研究指出，女性房颤患者的卒中和动脉栓塞风险较男性更高[15]。在本次研究中，各年龄段的男性房颤患者均多于女性；卒中组和非卒中组的性别差异未表现出差异。说明除CHA2DS2-VASc评分本身外，可能吸烟、血脂等其他因素对卒中的发生有影响；或CHA2DS2-VASc评分中的性别评分可能对于国人并不适用。⑥卒中：卒中在低龄患者中的比例高于高龄患者，这可能是因为低龄患者的合并症少，同时就医比例较低，房颤的检出率不高导致的。

本次研究发现，CHA2DS2-VASc评分对于各个年龄层均具有良好的应用价值。在卒中与非卒中患者的对比分析中，85岁以下患者的差异要少于85岁以上的患者，说明前者的卒中更多源于房颤本身，而后者的卒中和血压、血糖控制不佳等其他危险因素具有更高的相关性。CHA2DS2-VASc评分为0分的患者仍有一定的卒中风险[16]，根据指南在评分0～1分的患者中并无进一步积极抗凝的指征，但本次研究提示如果CHA2DS2-VASc评分为1分其中仅合并糖尿病者，有必要积极控制血糖甚至提前启动抗凝治疗。而在85岁以上的“超老年”患者中，根据CHA2DS2-VASc评分，这类患者必定有抗凝治疗的指征，但同时根据HAS-BLED评分，这类患者也是出血的高风险人群，因此对于超老年的患者，应用CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗需谨慎，对于85岁以上的房颤患者，若合并高血压或糖尿病，需要在控制血压、血糖的基础上积极进行抗凝治疗；若无高血压、糖尿病等因素，仅因年龄、性别达到抗凝指征，患者仍有暂缓抗凝治疗的空间。在85岁以上的患者中，除抗凝治疗外，积极控制危险因素如降压、控制血糖也至关重要；而在85岁以下患者中，CHA2DS2-VASc评分的升高主要来自高血压和卒中，因此除控制危险因素外，通过手术治疗减轻房颤负荷对卒中的预防可能效果更佳，此外仍需要更多的研究寻找房颤患者卒中的更多危险因素，从而更加完善房颤患者的卒中风险评估。