三维CT重建在肱骨髁上骨折诊断中的应用

河南省濮阳市油田总医院影像科(河南 濮阳 457000)

吴兆华 王 勇

肱骨髁上骨折为一种肘关节外骨折，极少见于成人，为儿童常见肘关节骨折，发病高峰在5～6岁，尤其是男孩多见，以体育运动时摔倒，肘手完全伸展时手首先着地，导致伸直型肱骨髁上骨折居多[1-2]。虽然儿童塑形能力强，但肱骨髁上骨折的侧方移位与旋转移位无法完全依靠塑形来纠正，需通过影像学检查明确骨折断端移位与旋转情况，而常规X线无法直观观察断端旋转方向与程度[3]。螺旋CT平扫及三维重建技术在诊断骨关节疾病中有明显优势，尤其是三维CT重建可直观、立体及多方位显示骨折部位情况[4]。本文主要分析三维CT重建在肱骨髁上骨折中的诊断价值，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年2月我院收治的48例肱骨髁上骨折儿童，纳入标准：(1)均因体育运动、车祸、跌撞致伤，需骨折复位内固定者；(2)Gartland分型Ⅱ～Ⅲ型；(3)患者均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他部位骨折及严重肌肉组织外伤者；(2)合并严重外伤性疾病或器质性疾病者；(3)患儿依从性不足，不配合参与本项研究。其中男29例，女19例；年龄6～12岁，平均(9.18±0.95)岁；受伤部位：左侧27例，右侧21例；伤后距离手术时间4～32h，平均(18.19±1.93)h；骨折原因：体育运动伤22例，车祸伤12例，跌伤8例，撞伤6例。

1.2 检查方法

1.2.1 X线检查应用：飞利浦的EssentaDR compuct型X射线机进行检查，患儿取仰卧位，家属一手托住患侧肩部使其肱骨长轴与检查床平行，前臂依石膏托固定方向不动，X射线中心线经肱骨远端垂直射入影像接收器，若石膏托固定屈肘角过小，为避免前臂对肱骨远端影像学造成重叠，X射线中心可适当向足侧倾斜10～15°角，经肱骨远端射入，摄影距离保持在100cm。

1.2.2 CT检查及三维CT重建采用飞利浦GE16排Optma：520机器进行扫描：患肢可抬高者仰卧在CT检查床上，患肢举过头顶，头先进，患肢无法抬高者则仰卧在CT检查床上，患肢置于身体一侧，并尽量使患肢置于检查床中心，健侧上肢抬高，头先进。扫描参数设定：管电压130kV，管电流30mA，准直2.0mm×4.0mm，螺距1.0，重建层厚1.0mm，重建间距1.0mm，矩阵512×512，扫描完成后应用SNOGO工作站分别进行多平面重建(multiplannerreformatio，MPR)及表面重建(surface shaded display，SSD)。

1.3 观察指标 (1)分析X线、常规CT及三维CT重建影像特点；(2)三种检查方式对骨折椎节、骨折位置的显示情况；(3)以手术结果为金标准，分析三种检查方式诊断肱骨髁上骨折的效能。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，诊断效能分析采用Kappa一致性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学特点分析 X线检查：48例均行伤侧肘关节正侧位X线片检查，分为伸直型46例(95.83%)，屈曲型2例(4.17%)，依据Gartland分型，伸直型中包括Gartland Ⅱ型17例，Gartland Ⅲ型29例，屈曲型2例均为Gartland Ⅱ型，伸直型向内侧移位28例，后外侧移位18例，屈曲型前外侧移位2例。CT检查：三维CT重建观察到骨折断端多为粉碎骨折，骨折近端前缘呈“一”形43例，骨折两端完全分离移位，骨皮质不连续，骨折近端前缘呈倒“V”形5例。典型病例见图1-5。

2.2 X线、常规CT、三维CT重建对骨折椎节、骨折部位的显示率比较 三维CT重建对骨折椎节、骨折部位的显示率高于X线及常规CT(P＜0.05)。见表1。

2.3 三种方法诊断肱骨髁上骨折的效能分析 手术证实，48例患儿中Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折20例，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折28例，其中3例肘关节正侧位X线显示为Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折者三维CT重建显示为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。三维CT重建诊断肱骨髁上骨折的灵敏度、准确度、Kappa值高于X线及常规CT(P＜0.05)，X线及常规CT诊断效能无统计学差异(P＞0.05)。见表2、表3。

3 讨 论

肱骨髁上骨折为儿童最常见的肘关节骨折，约占全部肘关节损伤50%～70%，在5～7岁男童较多见，随体育运动增多，儿童肱骨髁上骨折发生率增加，尤其是足球及篮球等球类运动为儿童最喜好的运动，使球类体育运动成为儿童肱骨髁上骨折的主要诱因，而由此引起的运动创伤也越来越受到重视[5]。目前诊断肱骨髁上骨折的常用影像技术为X线平片、CT等，X线为必不可少的基本诊断方式，对初步明确椎体损伤部位、显示损伤范围等有积极意义，但单纯采用X线无法提供精准、详细信息，对后续治疗的开展不利，而常规CT相较于X线对骨折细节的处理较为细腻、清晰，可帮助医生了解骨折线走向、明确骨碎片是否移位及骨片大小等，三维CT重建则以常规CT检查为基础，通过三维表面成像、多平面成像等方式，真实还原受检部位的三维立体结构，为针对性治疗方案的拟定提供条件[6-7]。

表1 X线、常规CT、三维CT重建对骨折椎节、骨折部位的显示率比较[n(%)]

表2 三种方法诊断肱骨髁上骨折的结果分析

表3 诊断效能分析(%)

图1-5 患者男，10岁，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。图1-2 X线检查：图1 正位片显示骨折远端向外侧移位；图2 侧位片显示骨折端完全移位，后方骨皮质不连续。图3-5 CT检查：图3 示骨折近端前缘呈“一”形；图4 示骨折两端完全分离移位，骨皮质不连续；图5 示骨折近端前缘呈倒“V”形。

肱骨髁上骨折中伸直型肱骨髁上骨折常因肘手完全伸展时手首先着地引起，屈曲型肱骨髁上骨折为屈肘位时肘先着地引起，本次研究随机选取的48例肱骨髁上骨折儿童均行伤侧肘关节正侧位X线片检查，分为伸直型46例(95.83%)，屈曲型2例(4.17%)，而三维CT重建可观察到骨折断端多为粉碎骨折，骨折近端前缘呈“一”形43例，骨折两端完全分离移位，骨皮质不连续，骨折近端前缘呈倒“V”形5例，这与刘振江等[8]的研究结果相似。同时本研究也显示三维CT重建对骨折椎节、骨折部位的显示率高于X线及常规CT，因此应用X线能清晰显示肱骨髁上骨折断端移位情况，但无法显示断端成角情况及远端移位情况，而应用CT三维重建可在三维空间中立体、直观地显示肱骨髁上骨折患者骨折端的具体情况，解决X线无法清晰显示断端旋转情况的问题，为临床医师诊断及选择合适手术治疗方案提供可靠依据[9]。肱骨髁上骨折的影像诊断主要依据Gartland分型，其中Ⅰ型为骨折无移位，Ⅱ型为骨折后缘骨皮质完整，Ⅲ型则是骨折完全移位，骨折远端向内后侧移位更常见，会增加桡神经损伤率[10]。本研究以手术结果为金标准，对其进行分型，分析X线、常规CT、三维CT重建的诊断效能，结果显示，三维CT重建诊断肱骨髁上骨折的灵敏度、准确度、Kappa值高于X线及常规CT，因此采用三维CT重建诊断肱骨髁上骨折可获得较好效果，相比于X线，螺旋CT采用轴位断层扫描，扫描速度快，不受患者体位及解剖结构等因素影响，可顺利完成检查，且螺旋CT处理功能强大，一次扫描就可依据冠状位、矢状位及横断面重建图像，真实、全面、准确反映患者骨折损伤情况，但肘关节CT平扫在诊断时也有一定局限性，如平扫于扫描层面的裂纹骨折或骨折线累及范围较扫描层厚小，易漏诊，而三维重建中MPR技术可清晰观察到骨折断端前后左右移位情况，包括斜形骨折线及断端部分嵌插情况，应用SSD技术则能根据需要旋转到合适角度进行扫描，继而清晰观察到骨折断端移位、旋转情况，并估算出断端的相对角度及相对旋转方向，为临床医生选择治疗方案提供准确依据，因此三维CT重建可获得较好诊断[11-12]效果。本研究也显示3例肘关节正侧位X线显示为Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折者三维CT重建显示为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，可能原因为部分Gartland Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折难以从X线片上区分，或骨折导致患儿自身及家属配合拍片的顺应性下降，无法获得标准的肘关节正侧位X线片，继而导致医生误诊。

综上所述，三维CT重建在肱骨髁上骨折中有较高诊断价值，可较好显示骨折椎节、骨折部位，准确地进行Gartland分型，提高诊断效能，有推广应用 价值。