不同影像学方法在诊断儿童肘关节细微骨折中的应用比较

1.山东省临沂市妇女儿童医院放射 科 (山东 临沂 276000)

2.山东省临沂市妇女儿童医院设备 科 (山东 临沂 276000)

史振升1 李国庆1 姜 鹏1张庆顺2

儿童骨关节损伤主要发生于肘部，可对患儿正常生活造成严重影响。儿童身体发育还未成熟，骨骺未融合，很容易出现骨骺撕脱分离现象，尤其好发于学龄儿童，因为肘部解剖具有特殊性，主要由3组骨构成，并且关系复杂多变，故该部位关节损伤发生率十分高[1-3]。磁共振成像(Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI)图像清晰，结果可靠，为临床检查儿童肘关节损伤准确、有效方法。X线摄像(Digital Radiography，DR)应用较为广泛，但难以发现部分细微骨折，可能产生误诊或者漏诊事件。有研究表明，当高度怀疑骨折时，可采取电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)技术进一步确诊儿童肘关节细微骨折[4]。本文以80例经MRI确诊的儿童肘关节细微骨折患儿为研究对象，比较DR与CT在诊断儿童肘关节细微骨折中的应用价值。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月～2018年3月收治的80例经MRI与临床体征检查确诊的儿童肘关节细微骨折患儿为研究对象，纳入标准：①年龄3～14岁；②有明确外伤史，出现脂肪垫征阳性、局部压痛感或者软组织肿胀表现；③外伤后24h内接受影像学检查；④患儿及家属对研究知情，书面签署知情同意书；⑤获得满意影像学检查图像。排除标准：①严重骨折；②合并智力障碍或者精神类疾病，无法配合完成影像学检查过程；③年龄在3～14岁范围外；④非单纯肘关节骨折；⑤拒绝参与本次研究。其中男48例，女32例，患儿年龄3～14岁，平均(8.52±0.87)岁，骨折部位：左肘部45例，右肘部35例。

1.2 方法 MRI检查：检查设备采用德国西门子3.0T，其中扫描序列主要为快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)T1WI、脂肪抑制质子加权像(fatsuppression proton density weighted imaging，FS-PDWI)以及三维双重回波稳态(three dimensional dualecho steady state，3D-DESS)。DR检查：选择数字摄影X光机(型号：GE Definium 6000 500mA DR)完成检查过程，常规进行肘关节正侧位影像学检查，将摄影条件设置为：45～50kV，100mA，2.0～3.5mAs；摄影距离范围85～100cm。CT检查：采取双排螺旋CT机(型号：荷兰飞利浦MX4000 Dudl)完成肘关节扫描，确定扫描范围：从肱骨髁上3cm部位到尺骨冠突下3cm处，其中间距为1mm，层厚为3mm；结束扫描后，以骨算法对采集到的原始数据进行3d重建与骨窗图像重建。由3名经验丰富骨科医师共同分析，取一致结果为最终诊断。

1.3 观察指标 比较DR与CT对儿童肘关节细微骨折(青枝型肱骨髁上骨折、外上髁骨骺损伤、内上髁骨骺损伤、尺骨冠状突骨折、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨近端骨折)的灵敏度、特异度以及准确性。

1.4 统计学分析 利用SPSS19.0处理并分析检查数据，计数资料(%)，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；并行Kappa一致性检验，若Kappa值＞0.4，则表明结果具有一致性。

2 结 果

2.1 DR与CT对儿童肘关节细微骨折检查准确率比较 见表1。CT诊断准确率为96.25%，明显高于DR准确率85.00%(P＜0.05)。

2.2 DR诊断骨折类型结果 见表2。DR检查青枝型肱骨髁上骨折灵敏度70.83%(17/24)，特异度94.64%(53/56)，准确性87.50%(70/80)，Kappa值0.69；外上髁骨骺损伤灵敏度71.43%(5/7)，特异度93.15%(68/73)，准确性91.25%(73/80)，Kappa值0.54；内上髁骨骺损伤灵敏度50.00%(4/8)，特异度98.61%(71/72)，准确性93.75%(75/80)，Kappa值0.58；尺骨冠状突骨折灵敏度75.00%(6/8)，特异度94.44%(68/72)，准确性92.50%(74/80)，Kappa值0.63；桡骨小头骨折灵敏度55.56%(5/9)，特异度98.59%(70/71)，准确性93.75%(75/80)，Kappa值0.63；尺骨鹰嘴骨折灵敏度70.00%(7/10)，特异度91.43%(64/70)，准确性88.75%(71/80)，Kappa值0.54；尺骨近端骨折灵敏度57.14%(8/14)，特异度87.88%(58/66)，准确性82.50%(66/80)，Kappa值0.43。

表1 DR与CT对儿童肘关节细微骨折检查准确率比较(%)

表3 CT诊断骨折类型结果(例)

表2 DR诊断骨折类型结果(例)

图1-2 分别为CT横断位及矢状位图。DR片上未发现明确骨折，患者肘关节周围产生软组织肿胀表现，高度怀疑关节细微骨折，经过CT检查，发现尺骨近端骨皮质呈现连续中断与细微凹陷。

2.3 CT诊断骨折类型结果 见表3。CT检查青枝型肱骨髁上骨折灵敏度95.83%(23/24)，特异度100.00%(56/56)，准确性98.75%(79/80)，Kappa值0.97；外上髁骨骺损伤灵敏度100.00%(7/7)，特异度98.63%(72/73)，准确性98.75%(79/80)，Kappa值0.93；内上髁骨骺损伤、尺骨冠状突骨折、尺骨鹰嘴骨折灵敏度、特异度、准确性均为100.00%，Kappa值1.00；桡骨小头骨折灵敏度88.89%(8/9)，特异度100.00%(71/71)，准确性98.75%(79/80)，Kappa值0.93；尺骨近端骨折灵敏度100.00%(14/14)，特异度98.48%(65/66)，准确性98.75%(79/80)，Kappa值0.96。

2.4 DR与CT对不同骨折类型检查灵敏度、特异度、准确性比较 CT检查青枝型肱骨髁上骨折、外上髁骨骺损伤、内上髁骨骺损伤、尺骨冠状突骨折、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨近端骨折灵敏度、特异度、准确性均高于DR检查。

2.5 案例分析 见图1-2。

3 讨 论

通常情况下，儿童肘关节损伤均具有明确外伤史，患儿临床表现主要为功能障碍、疼痛以及软组织肿胀等，严重时甚至畸形。如果骨折相对明显，则利用DR检查方式较容易发现，然而，也有部分细微骨折可能被误诊、漏诊，最终延误治疗[5-6]。有的细微骨折于DR影像图片上较难发现，但患儿肘关节周围产生脂肪垫征阳性与软组织肿胀等表现时，一般存在细微骨折。相关报道指出，脂肪垫征阴性情况下比较少发现骨折；如果周围软组织肿胀，并且脂肪垫征阳性，通过DR检查不能发现骨折，需要考虑是否存在难以发现的细微骨 折[7-8]。

有研究表明，CT检查影像图片益于发现患儿肘关节细微骨折，由于CT有相对较高空间以及时间分辨率，并且容积数据能够获得任意角度与各层面二维图像、三维图像，检查医师可从不同方位详细观察患儿受伤部位，准确判断细微骨折，同时可结合实际情况开展三维重建，对检查结果进行综合分析，准确有效指导患儿的临床治疗[9-11]。本组研究显示，CT诊断准确率明显高于DR准确率，与张天久等[12]研究结论一致。说明相较于DR检查方法，CT可更准确检查出儿童肘关节细微骨折。此外，CT检查儿童肘关节青枝型肱骨髁上骨折、外上髁骨骺损伤、内上髁骨骺损伤、尺骨冠状突骨折、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨近端骨折灵敏度、特异度、准确性均高于DR检查，提示CT能更准确检查出儿童肘关节细微骨折类型。然而，现阶段，DR检查仍为儿童肘关节细微骨折主要检查方法，主要因为该方法操作方便、快捷，并且费用低，结果具有一定准[13-14]确性。对于CT检查方式，其时间分辨率非常高，能获取到任意角度、不同层面相应影像图像，全方位观察患儿受伤部位，然后对骨折情况作出准确判断，但具有价格较高的缺点，并且与X线检查相比，其辐射量较大，对于部分细微骨折患儿，结合实际情况将这两种检查方式结合起来进行分析，能够减少漏诊、误诊事件。临床实际工作中，一般将DR作为儿童肘关节细微骨折常规检查手段，当DR片没有骨折表现，而患儿临床体征明显，产生脂肪垫征阳性或者关节附近软组织肿胀，可能存在细微骨折时，需要通过CT方式予以进一步检查[15-16]。不论DR还是CT检查方式，想对肘关节细微骨折进行准确判断，就必须严格、规范获取影像学图片，检查过程中去除体外异物可能产生的干扰，并在患儿配合情况下摄取标准肘关节正侧位影像图片，情况必要时可以加照斜位或者对侧肘关节图片进行比较，合理调整窗宽窗位，然后利用数据完成三维重建过程；对于检查医师，必须熟悉儿童肘关节具体解剖结构、正常发育、变异等相关知识。

综上，相较于DR，CT检查能够更准确检查出儿童肘关节细微骨折，但价格较贵，如果DR检查未发现但具有肘关节细微骨折明显体征，可通过CT检查获得准确信息，有效指导患儿的诊治。