脑动脉硬化与高血压脑白质疏松分级的相关性研究

南京中医药大学连云港附属医院(南京医科大学康达学院附属连云港市中医院) (江苏 连云港 222004)

陈新建 许开喜 丰广魁孟 云 马先军 顾宝东

脑白质疏松(leukoaraiosis，LA)是Hachinski等[1]在1987年首次提出多种病因引起的影像学诊断的临床综合征。目前，LA的发病机制尚不明确，其发病机制众多。各种MRI新技术对LA应用研究[2-3]。由于我国人群高血压患病率呈明显上升趋势，目前我国约有2亿患者，每10个成人中有2人患高血压，知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50%、40%和10%[4]。我国正步入老龄化社会，多种因素会引起LA，LA的出现作为脑血管病的前奏，应给予足够的重视。2017年全国脑卒中大会把早期预防提到首位，探讨如何早期控制高血压、防止脑动脉硬化(arteriosclerosis，AS)与高血压引起LA的微血管改变。本研究对高血压LA患者采用磁共振脑血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)技术，探讨AS与高血压LA分级相关性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集在本院2016年月10月～2017年11月因头痛、头晕、记忆力下降、行动迟缓、高血压1-36年不等，对高血压患者行MRI检查，LA的的患者62例和无脑白质异常患者19例，男42例，女39例，年龄36～85岁，中位年龄69.2岁。排除标准：(1)磁共振检查禁忌症；(2)急性、慢性脑梗死；(3)其他原因造成的白质病变(如糖尿病、脑外伤、中毒、脑炎、特异性脑白质病变、多发性硬化、阿尔茨海默病、放射性脑病、一氧化碳中毒等白质变性疾病)；(4)脑积水、脑肿瘤、脑血管畸形等。

1.2 方法 扫描使用GE Discovery 750 3.0T MR扫描机器，8通道相控阵头部线圈，患者均行常规头颅MRI、MRA检查。常规MRI扫描参数：T1WI(TR/TE=1750ms/21.8ms)，T2WI(TR/TE=3598ms/107.3ms)，FLAIR(TR/TE=8400ms/87ms，DWI(TR/TE=6000ms/73.5ms)；MRA扫描参数：采用3D-TOF技术行MRA扫描，TR/TE=22ms/2.6ms，反转角15°，视野(FOV)22cm×19.4cm，矩阵256×224。

1.3 图像处理和分析 将MRA采集原始数据传输到GE的Adwantage workstation 4.6工作站上应用MRA处理软件，后处理得到MRA图像。LA的影像诊断标准：头颅T2-FLAIR图像显示双侧脑室周围和/或半卵圆中心区见斑点状、斑片状或弥漫性融合的高信号。LA分级标准采用半定量法，参考Mantyla等[5]的方法：0级，无LA；1级，双侧脑室周围前、中、后部白质见散在斑点局限性病灶；2级，双侧脑室周围前、中、后部白质见局限性、非融合性或部分融合性斑片状病灶；3级，病变融合成片状，累及整个侧脑室周围白质。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0统计学软件。计量资料以(χ-±s)表示。LA分级与动脉硬化分级行Spearman相关分析。P＜0.05为异常有统计学意义。

2 结 果

2.1 T2-FLAIR表现 在81例高血压LA患者中，双侧脑室前角、侧脑室旁、后角白质未见改变，为LA的0级(图1)；双侧脑室前角、侧脑室旁、后角白质见散在斑点局限性病灶，为LA的1级(图3)；双侧脑室前角、侧脑室旁、后角白质见局限性、部分融合性斑片状病灶，为LA的2级(图5)；双侧脑室前角、侧脑室旁、后角白质病变融合成片状，累及整个侧脑室周围白质为LA的3级(图7)。

2.2 MRA表现 LA分级与AS关系 81例0-3级LA患者，其中0-3级LA分别为19例、23例、19例和20例(图1-8)，81例162侧MRA显示，正常表现脑血管走行正常，管壁清楚，占33.3%(54/162)，轻度AS表现脑血管走行僵直、管壁稍毛糙，无狭窄；占25.9%(42/162)中度AS表现脑血管纤细、走行僵直、管腔粗细不均；占21.0%(34/162)重度AS表现脑动脉分支稀少、部分脑动脉中断，二级分支显示不佳占19.8%(32/162)。LA分级与不同程度AS分布经Spearman相关系数检验，两者成正相关，相关性具有明显统计学意义(r=0.551，P＜0.001)(表1)。说明AS程度越重，LA等级越高。

3 讨 论

3.1 病因及发病机理 当血压稳定在60-150mmHg时，脑血流量也处于相对稳定状态。随着高血压病进展，交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统接活、血管内膜损伤及血管活性物质释放[6]，为了保护脑血液供血，引起周围小血管继发的、保护性收缩，引流需要依靠小动脉搏动所产生的挤压力，使局部脑血流量反应性增加。随着血压升高可加重心血管负担[7]，从而导致小血管重建[8]，由于长期慢性高血压AS，特别是大脑前、中、后动脉狭窄基础上，广泛的皮质下白质和脑白质的细微穿支动脉的细小动脉管壁增厚、玻璃样变性以及脂质沉着，随之搏动减弱，血管内皮细胞间液的引流需要依靠小动脉搏动所产生的挤压力，受累的血管随着病变进一步发展使血管管壁逐渐变细、痉挛，此时，细胞间液引流障碍，使其供应白质区血液灌注明显下降，动脉局限性缺血。所以，当血流灌注下降时，首先殃及深部脑白质，同时深部脑白质区域的终末血管呈盘绕和螺旋样改变，侧支循环少，代偿储备力差，最易受缺血影响，引起血管慢性损伤，一旦受损则无法建立侧支循环，损害将不可逆，导致LA的发生，进而出现脑室系统扩张和脑萎缩。脑室旁白质完整性破坏是脑小血管患者认知损害的重要影像学标志[9]。

3.2 LA的MRI和MRA表现 时间飞越法(TOF)MRA的成像是基于静止组织和流动血液的信号差别，即血流的流入增强效应进行成像。对流动相对较快的动脉血管效果较好，在头部可大部分取代常规血管造影，特别3.0T高分辨率3D-TOF-MRA也能显示管径较细小的动脉[10]。当MRA显示脑动脉主干或分支不规则狭窄或中断、分支稀少或显示不清时，这是由于3D-TOF-MRA对动脉严重狭窄、流速较低小血管不敏感引起 的[11]，MRA不能直接显示穿支动脉。MRA可通过观察除穿支动脉以外的血管变化来了解AS的严重程度，从而间接评估皮质穿支动脉的受累情况。

表1 高血压型LA分级与脑AS程度比较

图1-2 LA-0级 患者，男，36岁，高血压6年，经常头痛。图1 轴位T2FLAIR，未见白质病变；图2 MRA 显示双侧血管走行正常，管壁清楚。图3-4 LA-1级 患者，女，67岁，高血压10年伴头晕。图3 轴位T2FLAIR 见双侧侧脑室前角、旁、后角散在斑点局限性病灶；图4 MRA显示双侧大脑中动脉走行僵直、管壁稍毛糙，左侧大脑后动脉P2段管腔不规则轻度狭窄。图5-6 LA-2级 患者，男，72岁，高血压13年，服药血压控制不佳，高血压2级伴头晕。图5 轴位T2FLAIR 见双侧侧脑室前角、旁、后角多发斑片状病灶、部分融合性；图6 MRA 显示双侧大脑中、后动脉、基底动脉纤细、走行僵直、管腔粗细不均，右侧大脑中动脉M1轻度狭窄。图7-8 LA-3级 男，61岁，高血压8年，高血压3级(BP220/130mmHg)伴头晕1周。图7 轴位T2FLAIR 见双侧侧脑室前角、旁、后角呈大片、融合性病灶；图8 MRA 显示部分双侧大脑前、中、后动脉动脉分支稀疏。

本组病例LA的MRI典型表现：(1)双侧脑室前角、旁、后角和/或半卵圆中心区斑点状、斑片状或弥漫性融合的长T1长T2信号。(2)脑室系统扩张和脑萎缩。AS的MRA表现脑血管走行僵直、管壁毛糙，血管纤细，管腔粗细不均，部分脑动脉中断或分支减少，二、三级分支显示不佳。本组LA分级与不同程度AS分布经Spearman相关系数检验，两者成正相关，相关性具有明显统计学意义(P＜0.001)，说明AS程度越重，LA等级越高。

综上所述，随着磁共振广泛应用，MRA已作为常规检查，我们可通过MRI和MRA获得LA分级及AS程度的详细信息，为临床评估和治疗LA和AS提供依据。