基于跨理论模型的居家肺康复方案在慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性和有效性研究

王丽，张文博，毕冰茜，李娟

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病，具有高发病率、高致残率和高病死率等特点，可严重影响患者的生活质量，增加社会负担，而气流受限呈进行性加重主要与气道和肺对有毒气体或颗粒产生应激反应有关。据2013年世界卫生组织（WHO）统计数据显示，COPD 病死率达5.49%，位居世界人口全因死亡率第四位；COPD 发病率高达11.4%～26.1%，并呈逐年上升趋势［1］。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》［2］指出，我国40 岁以上人群COPD 发病率为8.2%，死亡人数高达128 万例/年。2013年美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）和欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）发布的《ATS/ERS 共识：肺康复要点与进展》明确指出，肺康复是一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高COPD 患者生理心理健康并促使其长期坚持促进健康的活动［3］。肺康复是治疗COPD 的核心［4］，其能够有效改善COPD 患者机体状态及生活质量［5-6］，但患者失访率较高［7-8］、运动依从性不佳［9-10］，因此无法提高肺功能远期恢复效果。依从性指患者的行为与医疗工作者提供的建议之间的符合程度［10-11］，而肺康复依从程度可很大程度地影响COPD 患者肺功能、运动耐力及生活质量等［12］。PROCHASKA 等［13］指出，跨理论模型（TTM）是综合各种理论而形成的一种有目的的行为改变的综合性理论模型。行为改变是一个循环并连续变化的过程，主要是针对个体采取与其所处阶段相匹配的干预方案。目前，TTM 已成功地应用于膝关节置换术后患者康复［14］、骨质增生患者功能康复训练［15］并取得良好效果。本研究旨在探讨基于TTM的居家肺康复方案在COPD 患者中的可行性和有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年8 月—2019 年2 月山东省职业卫生与职业病防治研究院呼吸内科收治的COPD 患者116 例，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》［2］中的COPD 诊断标准。纳入标准：（1）病情稳定且预计3～5 d 出院；（2）无沟通障碍。排除标准：（1）伴有严重运动功能障碍者；（2）合并其他类型呼吸系统疾病者；（3）合并严重心、肝、肾等脏器疾病者；（4）正在接受或近半年内接受过系统性康复干预者。剔除标准：（1）主动要求退出本研究者；（2）发生不良事件而不适合继续参与本研究者；（3）连续3 个月未进行居家运动或未参与本研究相关干预者。采用抛硬币法将所有患者分为对照组和试验组，每组58 例。两组患者性别、年龄、病程、体质指数、婚姻状况、文化程度、居住地、医疗费用支付方式、吸烟情况及合并疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经山东省职业卫生与职业病防治研究院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受居家肺康复方案，主要包括入组阶段和干预阶段。入组阶段：患者出院前1 周，由经过培训且不知分组的主管护士收集患者的基线资料，并发放由本院两名呼吸内科主任医师、两名康复医学专家、一名副主任护师和两名主管护师以《ATS/ERS 共识：肺康复要点与进展》［3］为基准并反复推敲、制定的《COPD 稳定期患者居家肺康复指导手册》及居家运动记录表，其中《COPD 稳定期患者居家肺康复指导手册》主要内容包括积极控烟、腹式缩唇呼吸、全身性呼吸体操、家庭氧疗、呼吸机辅助通气、上肢力量/耐力训练、快步行走、功能自行车运动及均衡膳食，居家运动记录表主要内容包括各项运动频率、运动时长、运动后感受等；此外，开展3 次小组健康教育和居家肺康复指导课程，其中健康教育内容包括COPD 相关知识、肺康复相关知识及COPD患者日常预防保健，并指导患者进行肺康复锻炼，再由患者示范并复述锻炼要领，以确保患者知晓肺康复锻炼的相关知识。干预阶段：每2 周随访1 次，并向患者强调肺康复的重要性及锻炼要领，每4 周评估患者居家运动记录表、肺功能、运动耐力及生活质量，所有患者持续干预24 周。

1.2.2 试验组 试验组患者接受基于TTM 的居家肺康复方案，持续干预24 周，其中入组阶段同对照组，干预阶段：在干预第4、8、12、16、20、24 周时，由固定的主管护师通过面谈或打电话的形式与患者进行交流并给予有针对性的指导；在干预第6、10、14、18、22 周时，由固定的主管护师组织患者并以小组交流会、运动指导课、奖励会等形式促进患者各行为阶段的依从性，基于TTM 的居家肺康复方案详见表2。

表2 基于TTM 的居家肺康复方案Table 2 TTM guided home-based pulmonary rehabilitation program

1.3 观察指标

1.3.1 居家运动依从性 比较两组患者居家运动总体依从率及完全依从率。由同一位统计者根据患者居家运动记录表并采用盲法、统一标准对患者依从性进行评估，以“周”为单位，分为0、1、2 分。总体依从率=24 周运动依从性总分/48×100%，完全依从率=运动依从性获得2 分的周数/24×100%。

1.3.2 运动行为 采用TTM 变化阶段量表评估两组患者干预前后运动行为，包括前意向期、意向期、准备期、行动期、维持期5 个变化阶段［16］，由患者根据自身运动行为选择相符的行为阶段。

1.3.3 肺功能指标、运动耐力及生活质量 （1）由同一位医技人员采用同种型号的肺功能检测仪依据ATS 制定的《呼吸功能测试标准化指南》［17］检测两组患者干预前后肺功能指标，包括第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）。（2）由经过培训的固定主管护师依据ATS 制定的《6 分钟步行测试指南》［17］、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）分别评估两组患者干预前后6 分钟步行距离（6 minute walking distance，6MWD）、生活质量；其中CAT 包含症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响等8 个问题，满分40 分，评分越低表明患者生活质量越好。

1.3.4 不良事件 观察两组患者干预期间不良事件发生情况，包括COPD 急性加重、跌倒、创伤、心血管疾病等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居家运动依从性 试验组患者居家运动总体依从率、完全依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.2 运动行为 两组患者干预前运动行为比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者干预后运动行为优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 两组患者干预后居家运动依从性比较（%）Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

表3 两组患者干预后居家运动依从性比较（%）Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

组别 例数 总体依从率 完全依从率对照组 58 67.89±9.21 62.03±8.91试验组 58 90.67±9.34 83.33±9.58 t 值 22.782 12.412 P 值 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组患者干预前后运动行为比较（例）Table 4 Comparison of exercise behavior between the two groups before and after intervention

2.3 肺功能指标、6MWD 及CAT 评分 两组患者干预前FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 评分及干预后FEV1%、FEV1/FVC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者干预后6MWD 长于对照组，CAT 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.4 不良事件 两组患者干预期间均未发生严重不良事件。

3 讨论

COPD 具有高发病率、高致死率及高致残率等特点，肺康复是COPD 的治疗核心。本研究采用的居家肺康复方案是由呼吸内科副主任医师、副主任护师、主管护师和康复专家组成的多学科团队依据指南而制定，具有较强的科学性，且该方案是由接受全面培训的两名主管护师具体实施，充分保障方案实施的安全性。本研究结果显示，两组患者干预期间均未出现严重不良事件，亦证实居家肺康复方案的安全性。TTM 注重运动行为改变过程，而运动行为改变过程又可体现自我效能和社会支持优化。本研究结果显示，试验组患者干预后运动行为优于对照组，与相关研究结果一致［18-19］，表明基于TNM 的居家肺康复方案能较好地改善COPD 患者运动行为。本研究结果还显示，试验组患者居家运动总体依从率、完全依从率高于对照组，表明基于TTM 的居家肺康复方案能有效提高COPD 患者居家运动依从性，与相关研究结果一致［20-21］。

表5 两组患者干预前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 评分比较Table 5 Comparison of FEV1%，FEV1/FVC，6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

表5 两组患者干预前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 评分比较Table 5 Comparison of FEV1%，FEV1/FVC，6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

注：FEV1%=第1 秒用力呼气容积占预计值百分比，FEV1/FVC=第1 秒用力呼气容积与用力肺活量比值，6MWD=6 分钟步行距离，CAT=慢性阻塞性肺疾病评估测试

组别 例数 FEV1%（%） FEV1/FVC（%） 6MWD（m） CAT 评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 58 49.74±16.21 53.31±18.21 50.21±11.98 52.65±13.08 482.19±5.49 520.23±65.42 16.89±4.01 14.21±2.98试验组 58 49.21±15.73 55.87±17.98 49.42±14.32 48.21±14.58 483.08±6.31 578.32±80.21 17.01±3.89 11.02±2.86 t 值 0.181 0.762 0.790 1.732 0.812 4.273 0.162 5.883 P 值 0.858 0.448 0.748 0.087 0.419 ＜0.05 0.870 ＜0.05

提高运动耐力、改善生活质量是治疗COPD 患者的主要康复目标。本研究将TTM 应用于COPD 患者居家肺康复方案中，并由经过TTM 培训的经验丰富的主管护师根据患者所处阶段采取有针对性的指导，促使患者将康复锻炼融于生活，并采取有针对性的措施如奖励等加快患者康复，结果显示，试验组患者干预后6MWD 长于对照组，CAT 评分低于对照组，但两组患者干预后FEV1%、FEV1/FVC 间无统计学差异，与相关研究结果一致［5，8，22］，表明基于TTM 的居家肺康复方案可有效提高COPD 患者运动耐力及生活质量，但在改善患者肺功能方面并无明显作用，究其原因可能与患者年龄偏大、干预时间较短有关。

综上所述，基于TTM 的居家肺康复方案在COPD 患者中安全可行，其可有效提高患者运动依从性及运动耐力，改善患者生活质量，但并未明显改善患者肺功能；由于本研究样本量小、干预时间较短，因此结果结论仍有待扩大样本量、联合多中心、延长干预时间进一步证实。

作者贡献：王丽、李娟进行文章的构思与设计，结果分析与解释，并对文章整体负责，监督管理；王丽、张文博、李娟进行研究的实施与可行性分析；王丽、张文博、毕冰茜、李娟进行数据收集、整理、分析；王丽负责撰写论文；李娟进行论文的修订，并负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。