镜像疗法结合运动想象训练对脑卒中患者的影响研究

姜琳丽，徐菲，张劼琳，岳萍，逄东，王鹤霖

脑卒中是一种因脑血管破裂出血或阻塞导致局部脑组织缺血缺氧性损伤的脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。脑卒中好发于中老年人群，具有高发病率、高复发率及高致残率等特点。据统计，我国每年新增脑卒中患者数量高达200 万例以上，且以每年约9%的速度持续增长［1-2］。研究显示，60%～80%的脑卒中幸存者遗留偏瘫，约83%遗留平衡功能障碍［3-5］。《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》［6］中指出，康复治疗可有效降低脑卒中患者致残率，提高患者肢体运动功能及日常生活能力。运动想象训练可通过激活大脑皮质特定区域功能而提高脑卒中患者运动功能，但运动想象训练需患者具备一定想象力并高度配合，因此单独应用效果并不理想。镜像疗法是新型康复方法，是根据健侧肢体活动成像促使患侧肢体运动，可提高患者中枢神经的可塑性及视觉反应性。既往研究表明，镜像疗法可提高急性、亚急性脑卒中患者上肢运动功能及日常生活能力［7-9］。目前，镜像疗法对脑卒中患者患侧下肢运动功能影响的研究报道较少。本研究旨在探讨镜像疗法结合运动想象训练对脑卒中患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月—2019 年5 月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的脑卒中患者98 例，均符合中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［10］中的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT、磁共振成像（MRI）检查证实。纳入标准：（1）患者意识清楚，生命体征稳定；（2）年龄＞40 岁；（3）病程＜12 周；（4）单侧下肢功能障碍，Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；（5）可保持坐位。排除标准：（1）脑干、小脑出血或梗死者；（2）合并肿瘤者；（3）伴有昏迷、认知障碍或视力障碍者；（4）双侧下肢功能障碍或单侧下肢畸形者；（5）预计生存期＜1 个月者；（6）精神异常者；（7）生活无法自理者。按照住院床位单双号将所有患者分为对照组和观察组，各49 例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型、病灶部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经哈尔滨医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准（批准号2018092），患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 两组患者入院后均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［11］采用规范化治疗，包括抗凝、溶栓、降脂、使用血管活性药物、清除自由基等，并及时给予心理疏导、营养支持及常规康复治疗，常规康复治疗包括肢体摆放训练、肢体阻力训练、平衡力训练、关节活动训练及针灸理疗等。在规范化治疗基础上，对照组患者给予单纯运动想象训练，1 次/d，5 次/周，持续干预8 周，具体步骤参照文献［7］。观察组患者在对照组基础上给予镜像疗法，具体方法如下：训练前，康复师向患者详细讲解治疗效果、注意事项；训练过程中，指导患者坐于安静、颜色单一的房间内，桌前放置镜子（大小100 cm×100 cm），指导患者健侧肢体的镜像与患侧重合，并循序渐进地完成踝关节外翻、足跟触地踝关节背屈（屈膝＞90°至屈膝＜90°）、膝关节屈曲伸展及端坐位髋关节屈曲伸展、内收外展等［12］一系列动作，动作缓慢，并使患者目视健侧肢体及其镜像运动，每个动作重复10 次，每次间隔10 s；完成一系列动作后撤去镜子，指导患者保持上述训练姿势休息5～10 min，之后嘱患者想象患侧肢体完成镜像中健侧下肢的一系列动作［13］，30 min/次，1 次/d，5 d/周，持续干预8 周。

1.3 观察指标

1.3.1 患侧下肢运动功能 分别采用简化Fugl-Meyer 评定量表下肢部分（the Lower Section of Fugl-Meyer Assessment，FMA-LE）［14］、Brunnstrom 分期［15］评估两组患者干预前后患侧下肢运动功能。FMA-LE 包括17 个条目，每个条目0～2 分，评分越高表明患者患侧下肢运动功能越好。Brunnstrom 分期：Ⅰ期：患侧下肢未运动；Ⅱ期：患侧下肢仅有极少的随意运动；Ⅲ期：站立位、坐位时，患侧下肢可进行髋、膝、踝关节屈曲；Ⅳ期：坐位时，患侧下肢可屈膝＞90°；Ⅴ期：健侧下肢站立时，患侧下肢可屈膝后伸髋，伸髋下踝关节可屈曲；Ⅵ期：患侧下肢协调运动基本正常。

1.3.2 日常生活能力 采用改良Barthel 指数（Modified Barthel Index，mBI）［16］评估两组患者干预前后日常生活能力。mBI 包括10 个条目，每个条目0～10 分，评分越高表明患者日常生活能力越好。

1.3.3 患侧下肢平衡能力 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［17］评估两组患者干预前后患侧下肢平衡能力。BBS 包括14 个条目，每个条目0～4 分，评分越高表明患者患侧下肢平衡能力越好。

1.3.4 生活质量 采用健康状况调查简表（SF-36）［18］评估两组患者干预前后生活质量。SF-36 包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个方面，满分100 分，评分越高表明患者生活质量越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FMA-LE 评分、Brunnstrom 分期 两组患者干预前FMALE 评分、Brunnstrom 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者干预后FMA-LE 评分高于对照组，Brunnstrom 分期优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 mBI 评分、BBS 评分、SF-36 评分 两组患者干预前mBI 评分、BBS 评分、SF-36 评分及干预后BBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者干预后mBI 评分、SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 两组患者干预前后FMA-LE 评分、Brunnstrom 分期比较Table 2 Comparison of FMA-LE score and Brunnstrom staging between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后mBI 评分、BBS 评分、SF-36 评分比较分）Table 3 Comparison of mBI score，BBS score and SF-36 score between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后mBI 评分、BBS 评分、SF-36 评分比较分）Table 3 Comparison of mBI score，BBS score and SF-36 score between the two groups before and after intervention

注：mBI=改良Barthel 指数，BBS=Berg 平衡量表，SF-36=健康状况调查简表

组别 例数mBI 评分 BBS 评分 SF-36 评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 49 72.17±15.58 79.21±10.06 14.08±5.22 40.29±9.50 53.26±12.32 65.29±9.50观察组 49 71.92±12.26 86.38±9.68 13.65±3.18 41.58±7.35 52.78±9.39 78.58±7.35 t 值 -0.088 3.595 -0.492 1.001 0.252 7.745 P 值 0.465 ＜0.05 0.312 0.160 0.400 ＜0.05

3 讨论

近年来随着我国社会人口老龄化加剧，脑卒中发病率逐年升高并位居中老年人群死亡原因首位。目前，我国脑卒中幸存者约1 200 万，其中70%～80%遗留不同程度残疾［19］。刘明法等［20］研究结果显示，相较1990 年，2015 年天津市缺血性脑卒中残疾所致的健康寿命损失年增加100.08%，出血性脑卒中年增加96.87%。下肢功能与人们日常生活及独立能力关系密切，是患者重归社会的前提及保障。因此，促进脑卒中患者下肢功能康复有助于节约医疗资源，减轻疾病负担。

神经可塑性是脑卒中后肢体功能恢复的关键。康复治疗可改变脑卒中患者损伤区神经肌电活动，促进神经功能重组，提高神经可塑性，进而促使患侧肢体功能恢复正常。脑卒中患者的常规康复训练操作烦琐，训练周期长，且对训练场地有一定要求，导致患者依从性差。运动想象训练是患者在脑海中反复再现某些动作，通过脑海重复模拟运动而提高患侧肢体运动功能，可操作性强，可激活患者大脑内感觉运动神经元，提高神经元可塑性，因此较适用于急性期、亚急性期及恢复期脑卒中患者［21］。候玮佳等［22］研究表明，运动想象训练可促使患者大脑记忆运动，激活其小脑、基底核及运动皮质区神经通路，促进损伤区神经功能恢复，进一步降低患者致残率。刘丽等［23］研究表明，运动想象训练可改善脑卒中患者肢体运动功能，提高患者日常生活能力，因此单独应用效果并不理想。镜像疗法是患者通过观察并记忆健侧肢体镜像而诱导患侧肢体运动，可同时激活双侧小脑及大脑皮质运动区的神经网络，减少皮质间抑制，促进神经功能恢复，进而促进患侧肢体功能恢复［13］。

缺血缺氧性损伤可导致脑卒中患者患侧大脑神经兴奋性降低、对侧大脑区域兴奋性增强，出现双侧大脑兴奋-抑制失衡，不利于患者肢体功能恢复。镜像疗法是通过健侧肢体的镜像运动激发患者的视觉效应及记忆功能，使患侧脑组织感觉运动皮质区兴奋性增强，激活患侧前脑回、顶叶和颞上回区域而促进神经传导，此外还可通过提高中枢神经可塑性、视觉反馈、激活镜像神经元等机制而促进患侧下肢运动功能恢复［24］。本研究结果显示，观察组患者干预后FMA-LE 评分高于对照组，Brunnstrom 分期优于对照组，提示镜像疗法结合运动想象训练可较好地改善脑卒中患者患侧下肢运动功能，与孙秀丽等［9］研究结果一致。

脑卒中后遗留残疾的患者运动功能降低甚至丧失，进而导致其日常生活能力及生活质量下降。陈钢妹等［25］研究表明，脑卒中患者日常生活能力与肢体运动功能呈正相关。MOHAN等［26］研究结果显示，脑卒中患者采用镜像疗法干预4 周后日常生活能力提高。本研究结果显示，观察组患者干预后mBI评分、SF-36 评分高于对照组，提示镜像疗法结合运动想象训练可提高脑卒中患者日常生活能力及生活质量，分析其原因可能为：镜像疗法结合运动想象训练可增加对皮质神经元的刺激，提高神经通路活化程度及神经元可塑性，进而利于肢体运动功能改善；此外镜像疗法对踝关节、膝关节及髋关节的功能性训练可增加关节活动度，使运动更加协调、灵活。

平衡能力指机体通过自我调整而维持某种姿势的能力。脑卒中患者高级神经中枢病变致使其对低级神经中枢的抑制作用减弱，导致肌张力增高、肌群协调能力减弱并出现平衡障碍。侯玮佳等［22］研究表明，运动想象训练可通过反复模拟运动而强化双侧大脑半球神经网络的传递，使双侧肢体运动更加协调并增强自我平衡能力。本研究结果显示，两组患者干预后BBS 评分间无统计学差异，提示镜像疗法结合运动想象训练对脑卒中患者平衡能力无明显影响，与国外相关研究报道相符［27］，分析其原因可能为镜像疗法并不涉及平衡能力训练。

综上所述，镜像疗法结合运动想象训练能有效促进脑卒中患者患侧下肢功能恢复，提高患者日常生活能力及生活质量，且该疗法简单易行，可操作性强，值得临床推广应用；但本研究为单中心研究、样本量较小，且未对患者远期预后进行分析，因此结果结论还需扩大样本量、联合多中心研究进一步证实结论。

作者贡献：姜琳丽进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释及论文的撰写、修订，并对文章整体负责、监督管理；姜琳丽、徐菲、张劼琳、岳萍、逄东、王鹤霖进行数据收集、整理、分析；姜琳丽、徐菲负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。