加味杞菊地黄丸联合冬苍洗剂治疗肝肾阴虚型萎缩性阴道炎100例疗效观察

李晓丽，郭淑芳

（山西省中西医结合医院，山西 太原030013）

萎缩性阴道炎是复发率较高且临床上多发病和常见病。我国最新报道，萎缩性阴道炎的发病率占老年性妇科疾患的58.6%。绝经后妇女分泌雌激素的卵巢功能衰竭，阴道局部免疫力明显下降，导致阴道微生态失去平衡，使萎缩性阴道炎的发生，在临床上表现出来绝经时间越早其阴道萎缩程度与萎缩性阴道炎的发病越高［1］。中医学无萎缩性阴道炎病名，散见于“阴痒”和“带下病”。萎缩性阴道炎的中医病因病机是肾气虚衰、肝肾阴虚、肾精不足、冲任虚衰，湿热之邪乘虚侵袭阴道而致［2］。随着老龄化现象越来越加重，导致萎缩性阴道炎的发病率越来越高，此病患者极易烦躁、焦虑［3］。现代医学治疗萎缩性阴道炎的方法是采用大量抗生素抑制细菌繁殖及增加雌激素水平改善阴道的免疫力。方法较为单一，且停药后易复发。近年研究表明，中药治疗萎缩性阴道炎效果明显，不良反应小，能标本兼治，取得较好疗效。中医学治疗萎缩性阴道炎遵循“治外必本诸内”的原则，因此本研究主要把重心主要集中在调理“肝阴、肾阴、脾阴”的功能上，而且根据患者不同的证候和本质，整体与局部进行辨证，中药内服与外治进行治疗。本研究旨在观察加味杞菊地黄汤联合冬苍洗剂治疗萎缩性阴道炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本研究所选病例为2019年6月1日-2020年5月31日就诊于山西省中西医结合医院名中医工作室门诊的100例患者，用随机分组法分为治疗组与对照组。治疗组年龄最大67岁，最小50岁；绝经年限最长19年，最短1年；病程最长20 d，最短5 d。对照组年龄最大65岁，最小49岁；绝经年限最长19年，最短1年；病程最长20 d，最短5 d。两组患者病程、绝经时间、年龄进行统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。本研究通过我院伦理委员会批准。

表1 两组患者治疗前一般资料比较 （±s）

表1 两组患者治疗前一般资料比较 （±s）

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1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》［4］萎缩性阴道炎的诊断标准。病史：绝经后的妇女，双侧卵巢切除术后、卵巢早衰、盆腔行放化疗后、产后大出血、长期哺乳的年轻女性。症状：外阴奇痒难忍、灼痛，阴道分泌物为淡黄色，质稀薄，较严重时伴有臭味及脓性阴道分泌物，更严重时有脓血性分泌物。发生性生活时出现阴道疼痛难忍，全身症状为小腹部下坠胀痛不适，较严重时伴有尿道感染。妇科检查：外阴阴道均萎缩，阴道黏膜变得菲薄，病情严重时出现阴道黏膜呈点状出血、小红斑样出血状，或者阴道充血状态，病情更严重时阴道狭窄或者粘连甚至出现阴道闭锁。实验室检查：镜检阴道分泌物除外滴虫等致病菌，阴道分泌物为大量白细胞。pH值为5.0～7.0。

1.1.2.2 中医诊断标准 依据《中药新药临床研究指导原则》［5］和《中医妇产科学》［2］肝肾阴虚型的萎缩性阴道炎诊断标准：带下量减少，带下色黄，或红，质稀薄，全身症状为头部眩晕、耳鸣、五心烦闷、燥热、易发脾气，胸胁痛，腰部酸软，较严重时膝部也酸软，甚至无法入睡，整夜难眠，小便量少，舌燥口干，舌质略红苔，淡少，脉细数，自然闭经和人工闭经后的妇女。

1.1.3 纳入标准 绝经后妇女，已婚，一般情况良好；符合中西医诊断标准萎缩性阴道炎近1个月未做处理治疗；阴道分泌物检查有大量白细胞，无白色念珠菌等致病菌；积极配合治疗且定期复诊至疗程结束。

1.1.4 排除标准 镜下阴道分泌物检查出现有滴虫或白色念珠菌感染或线索细胞等致病菌；近1个月做过萎缩性阴道炎治疗；伴有严重的全身性疾病；患有子宫内膜增生以及糖尿病、肝肾功能不良、雌激素依赖性肿瘤等其他内外科疾病的患者，以及接受过雌激素治疗的患者；合并重度宫颈炎、妇科肿瘤、性病等；对两种或两种以上药物或食物过敏的过敏体质患者，主观认为不适合纳入；正在参加其他临床试验的患者；不符合纳入标准，依从性差的患者；不愿意参加研究的患者。

1.1.5 剔除标准 药物过敏者；不符合纳入标准而误纳入病例；不愿意接受杞菊地黄汤加味联合冬苍洗剂治疗萎缩性阴道炎患者；主动提出终止治疗者；研究人员失误记录不完整者。

1.2 治疗方法

对照组给予冬苍洗剂，药物组成：黄柏15 g，防风15 g，苍耳子20 g，补骨脂25 g，苦参20 g，毛冬青20 g，淫羊藿20 g。用法：用2000 mL自来水把上药浸泡1 h，煎熬25 min，熬汁1000 mL，趁热熏蒸外阴坐浴，每次15~20 min，每日1次。治疗组在对照组的基础上联合加味杞菊地黄丸口服，杞菊地黄汤加味具体方药：熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药12 g，泽泻9 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，枸杞子12 g，菊花6 g，炒芡实10 g，金樱子10 g。每日1剂，水煎400 mL药汁，分早晚2次服用，1个疗程为1周。共治疗3个疗程。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后中医证候积分和阴道局部症状积分变化情况，观察对照组与治疗组治疗后1个月的复发率。中医证候主要以主证（带下量、带下颜色、阴道瘙痒、阴道干涩灼热情况）及次证（五心烦热、口燥咽干、腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗、失眠、小便、大便、性交痛、舌象、脉象情况）为评价指标；主证积分为4~12分，次证积分为0~33分。中医证候总积分=主症积分+次症积分［2］。具体评分标准见表2、表3。阴道局部症状评分采用VSH评分量表，主要以阴道黏膜、阴道湿润度、阴道弹性、阴道分泌物、pH值、阴道清洁度情况为评价指标，据西医诊断标准治疗前后阴道pH值、阴道清洁度均至少2分，治疗前积分为4~18分，治疗后0~18分［2］。具体评分标准见表4。

表2 中医证候评分量表（主症）

表3 中医证候评分量表（次症）

表4 VSH评分量表

1.4 疗效判定标准

依据《中药新药临床研究指导原则》［5］制定。临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少＜95%且≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%且＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.5 统计学方法

本研究所有数据运用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t独立样本检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例治疗后临床疗效比较

治疗组治疗后临床总有效率高于对照组（χ2=5.005，P=0.0356），差异有统计学意义。结果见表5。

表5 两组病例治疗后临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 两组病例治疗前后中医证候积分和阴道局部症状积分比较

两组病例治疗后中医证候积分及阴道局部症状积分均低于本组治疗前，且治疗组治疗后中医证候积分及阴道局部症状积分低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结果见表6。

表6 两组病例治疗前后中医证候积分和阴道局部症状积分比较（分 ，±s）

表6 两组病例治疗前后中医证候积分和阴道局部症状积分比较（分 ，±s）

注：与对照组治疗后比较，1）P＜0.05

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2.3 两组病例治疗后复发率比较

对照组治疗后1个月复发率明显高于治疗组（P=0.0161），差异具有统计学意义。结果见表7。

表7 两组病例治疗后复发情况比较

3 讨论

萎缩性阴道炎属于中医学“带下病”与“阴痒”范畴，认为因肾气衰弱、天癸衰竭或者素体肝肾不足、冲任虚衰，湿热之邪乘虚入侵胞宫，或劳倦伤及脾气，致使脾气虚弱运化功能失衡，湿浊从内而生，《校注妇人良方》亦指出：“阴部内痒则痛……元气虚弱故湿热所侵。”［6］《沈氏女科辑要笺正》认为带下过少主要的病因病机为肝肾阴虚，肾本阴虚，相火妄动易为遗浊崩带之病［7］，可见带下病的产生与肾精有关，肾精充足方可化气生津。萎缩性阴道炎的妇女本肾精不足，分泌物减少，肾精不足，阴虚不能制阳火，因此极易致热，最终发病湿热内蕴，累及冲任二带，出现带下病，故肝肾阴虚是萎缩性阴道炎的主要病因病机，临床治疗以补肝肾为关键［8］。

萎缩性阴道炎见于绝经后卵巢功能衰竭的妇女，或双侧卵巢切除术后、卵巢早衰、盆腔放化疗后、长期闭经（各种原因引发的）、长期哺乳等原因导致分泌雌激素的卵巢功能衰竭。萎缩性阴道炎的发病机制为雌激素水平衰竭，外阴阴道萎缩，阴道上皮细胞内的糖原贮备量下降，乳酸杆菌生产量较绝经前下降，致病菌的繁殖与侵袭加重了阴道内微生态平衡，继之发病［6］。萎缩性阴道炎现代医学治疗方法多采用小剂量雌激素阴道用药加局部抗菌药，并口服给以乳杆菌活菌片改变阴道内乳杆菌，抗菌药物在杀灭致病菌的同时也干扰了阴道内其他正常菌群的生存，故阴道微生物菌群失调，致使萎缩性阴道炎治愈后容易复发，同时念珠菌阴道炎的发生率也明显增加，因此临床上不建议一直应用抗生素治疗。长期补充雌激素治疗萎缩性阴道炎可加重心血管疾患、子宫内膜癌、血栓性疾病、乳腺癌的发病机会。乳酸杆菌片需要低温保存，且应尽量避免与抗生素尤其是广谱抗生素同用，在治疗疾病的同时还有产生耐药菌株的可能。研究发现，通过内服中药调和肝、脾、肾联合外用中药局部熏药坐浴预防与治疗萎缩性阴道炎疗效明显，优于补充雌激素治疗和长期抗生素治疗的效果，且无不良反应。

临床研究证实，杞菊地黄丸用于治疗肾虚型萎缩性阴道炎疗效较好［9-11］，《麻疹全书》记载杞菊地黄丸，又称“杞菊六味丸”，可以滋养肝血明目，兼有补肾脏之阴，治疗视物不清，眼睛干涩，腰酸甚至膝软，阴道干涩疼痛。枸杞子、菊花加上六味地黄丸组成杞菊地黄丸，六味地黄丸方剂组成为“山药、山萸肉、熟地”三补和“牡丹皮、茯苓、泽泻”三泻，其组成补为主但是不腻，枸杞子滋肾阴以补肝血，菊花疏散风热。芡实生于水和金樱子生于山组成为《洪氏集验方》的水陆二仙丹，功效为补肾阴涩精，配合杞菊地黄丸起到补养肝肾固带止痒之效。冬苍洗剂来自于《女性更年期综合征的防治》［12］，此方功效为养血滋肾、祛风止痒，用于肝肾阴虚型萎缩性阴道炎，药物组成为黄柏、防风、苍耳子、补骨脂、苦参、毛冬青、当归、补骨脂，方中淫羊藿、补骨脂温阳补肾益精血，毛冬青、当归活血养血通络止痒，黄柏、苦参清热燥湿解毒，防风、苍耳子利水消肿、祛风止痒，补骨脂、淫羊藿、当归有类似雌激素作用，防风、苍耳子具有增强机体变态反应及抗炎作用，毛冬青、当归有抗菌效果，上述药物煎汤外洗可改善外阴阴道黏膜状态，增强局部抵抗力。研究结果表明，两种治疗方法均无明显不良反应，均能治疗萎缩性阴道炎，明显改善相关症状，对照组的治疗效果明显低于治疗组，对照组治疗后1个月的复发率明显高于对治疗组。