三医联动建构合理用药监管模式对临床合理用药的影响

骆雨璇，陈旭青，陈 醒

(东部战区总医院药品科，南京 210002)

据世界卫生组织(WHO)报告，全球约有1/3患者死于不合理用药，而非疾病本身，约1/7的患者由于不合理用药而住院[1]。药物的不合理使用已成为威胁人类健康的全球性问题。而我国正处于深化医药卫生体制改革的攻坚之年，已提出医药分开改革、医保支付机制改革等多项重大举措促进合理用药。2018年3月新成立的国家医疗保障局，标志着我们进入了医保新时代，建立的医疗、医保、医药(三医)联动合理用药监管新模式对临床合理用药具有推动作用。本文选取三医联动模式建构前、后的医保不合理处方、药品配送及时率等进行对比，分析三医联动建构合理用药监管模式对临床合理用药的影响。

1 资料和方法

1.1 资料来源 全部资料来源于东部战区总医院医保反馈的不合理用药处方，时间分别是三医联动模式建构前的2016年及构建后的2017年。

1.2 研究方法 采用回顾性分析，对本院2016和2017年医保不合理用药处方、扣费金额等进行分析。采用Excel 软件(2010版)进行数据统计和处理。通过制定、发放并回收调查问卷200份，对建构合理用药监管模式前后的用药情况进行对比。模式改建前访谈患者326例，其中男性252例(77.3%)，女性74例(22.7%)，平均年龄(45.55±4.46)岁，模式改建后对上述患者进行了回访。将本院的患者用药依从性、药品不良反应(ADRs)上报率、处方点评合格率与标杆医院进行对比。

2 结 果

2.1 三医联动建构合理用药监管模式前、后医保反馈不合理用药情况 根据医保扣罚金额反馈信息，将不合理用药处方的构成因素分为：重复用药、超剂量用药、超适应证用药以及配伍禁忌，统计结果见表1。由表1可以看出，合理用药监管模式实施后，不合理用药处方数从2016年的2963张下降至2017年的372张(P<0.01)，具有统计学意义；医保扣罚金额从2016年的406 109.71元下降至2017年的33 842.48元。

2.2 三医联动建构合理用药监管模式前、后用药情况比较 建构合理用药监管模式前、后用药情况比较见表2。由表2可以看出，门诊人均次药费从2016年的237.06元下降至2017年的152.60元，住院人均次药费从2016年的7 800.73元下降至2017年的3 859.58元；药品配送及时率上升至100%；医师对药学服务的满意度上升至92.30%；医师对医保药品和政策的知晓率上升至99.10%；患者用药依从性上升至90.30%；ADRs上报率上升至14.00%；处方点评合格率上升至99.21%。标杆医院的患者用药依从性为82.80%[2]，ADRs报告率为1.0%[3]，处方点评合格率为99.05%[4]。本院建构合理用药监管模式后，已达到甚至优于标杆医院的水平。

表1 医保不合理处方统计情况

表2 构建合理用药监管模式前、后用药情况比较

3 讨 论

三医联动是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，即医疗、医保、医药改革联动。合理用药是指以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。近年来，国内外皆有报道称，医疗、医保、医药联动可贯彻国家政策，规范诊疗行为，促进临床合理用药[5-7]。三医联动建构合理用药监管模式对促进本院合理用药也起到明显的推动作用。

3.1 以医院为核心建构的合理用药监管模式 据统计，本院医保不合理处方占比较多的是重复用药和超剂量用药，重复用药以中药注射剂等辅助用药为主，超剂量用药以慢性病出院带药最为严重[11]。针对这些问题，本院建构了由普外科、骨科、呼吸科、药品科、检验科、质管科等多学科成员组成的多学科团队(multidisciplinary team,MDT)指导临床合理用药，通过南京市医保中心智能软件对医保患者用药实施全程跟踪与控制，并加强对辅助用药、抗菌药物、慢性病用药进行重点监管。优化处方点评制度，根据用药监测情况和用药分析，有针对性地采取监管措施，例如将用量持续异常的药品停用3个月，对违规医师和科室进行公示，采取行政干预处罚措施。设立医师、药师联合服务门诊，开展慢性病管理，建立慢性病的微信公众平台，加强临床药师体系建设。医保中心联合医疗机构制定完善的、符合基本医疗需求的临床路径，建立以循证医学证据和指南为指导的、标准化的治疗模式和治疗程序等。实施干预措施后，医院的处方点评合格率、患者用药依从性、医师对药学服务的满意度均有明显改善，达到甚至优于标杆医院的水平。

3.2 以医保中心为支点建构的合理用药监管模式 医保支付机制实施了多项改革措施，旨在控制医保基金费用的不合理增长。有调查表明，医院违规现象与医保拒付金额有直接关系，医疗机构面对日益严厉的医保费用监管机制，承担了巨大的医保扣罚压力[8]。针对这些情况，本院与南京市医保中心联动，一方面定期举办全院医保政策宣讲会，对全体医药护人员进行医保政策培训；医务部负责邀请院内外专家对医师和药师进行医保合理用药知识培训；根据市医保中心政策导向，及时调整、更新信息化平台，完善药品的监管机制，制定医保药品审核规则并向南京市各医院推广。另一方面完善药品管理闭环系统，即利用信息化手段和大数据运算给出合理医嘱决策，实施全程跟踪与控制，加强辅助用药、抗菌药物、慢性病用药的追踪监管。实施这些干预措施后，医保不合理处方数、医保扣罚金额、门诊和住院人均次药费、医师对医保政策和医保药品的知晓率均明显改善。这不仅保证了临床用药的安全性和有效性，也体现了经济性，降低了医疗费用，促进医院的社会效益和经济效益。

3.3 以医药公司为桥梁建构的合理用药监管模式 药品短缺问题涉及多个环节和不同利益方，并且在很多国家呈现出越来越严重的趋势[9]。我国大部分医疗机构也面临不同程度的药品短缺问题[10]。这与药品配送经营企业缺乏竞争机制，垄断现象严重，部分基础药品定价低廉，企业配送动力不足，药品需求不稳定，药物有新的高利润替代品等有关。针对这些现象，本院与医药公司、医保中心联动建立了短缺药品的监测预警机制，包括医疗机构短缺药品信息直接上报制度、医药公司短缺药品报告预警制度、医保中心短缺药品报告监测制度、三医联动的短缺药品谈判制度。完善合理用药咨询系统，细化合理用药制度，强化制度落实，发挥医疗机构药事管理与药物治疗委员会的职责，引进通过仿制药一致性评价的药品，降低医保药品价格，完善医保药品目录，使合理用药管控工作常态化。上述措施减少了药品流通环节的层层盘剥，规范了药品购销秩序，净化了药品流通环境，还保障了群众用药安全，使药品配送供应平稳。

医院的合理用药不是一个孤立的环节，它与国家医药卫生政策导向、药品的生产流通密不可分。因此，加强对药品的生产、流通、使用及医疗、医药、医保的整体性、系统性、协同性监管，才是减少医保不合理用药的根本。因此，推进三医联动，建构合理用药监管模式，对促进临床合理用药具有重要意义。