从五脏相关探讨动脉粥样硬化的病因病机*

徐吉敏 马 青 秦雪梅 吴 放 孙世竹

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是临床常见的一种有局部表现的全身系统性疾病，尤其是中老年人的发病率逐年上升。现代医学认为AS的发生发展主要与内皮细胞损伤、炎性细胞浸润、脂质代谢障碍、血管平滑肌细胞增殖与迁移、血小板黏附及聚集等相关[1]，包括衰老在内的各种诱因都会导致动脉管壁硬化、管腔狭窄，AS及其斑块的不稳定性是阻塞性血管疾病和血管急性事件的危险因素和病理基础。中医学中虽无“动脉粥样硬化”之名，可据其临床表现归属于“眩晕”“中风”“胸痹”“真心痛”“痰饮”“脱疽”等疾病范畴[2]，大多数学者和《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》均认为AS的病理性质是本虚标实，本虚以五脏虚为主，标实以痰(湿)、瘀、毒为主[3，4]。临床医者从五脏辨治动脉粥样硬化及其相关疾病各有侧重，现综述如下。

1 五脏分治动脉粥样硬化

1.1 动脉粥样硬化从心论治《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”《素问·平人气象论》言：“心藏血脉之气。”说明藏于心的“心气”具有推动血液运行的作用，心脏是血液运行的动力器官，气附于血，阳气和阴血共行于脉中，血脉有赖于心血的充养，心气的推动、鼓动，心阴的滋润，心阳的温煦。若心主血脉的功能失调，可致气滞血瘀、心脉痹阻、脉道不通，则可能发展为AS。王海涛等[5]在西医常规治疗的基础上加用自拟养心饮治疗冠心病心绞痛患者70例，通过改善冠心病心绞痛患者心功能和脂质代谢紊乱从而发挥抗AS的作用。汪艳丽等[6]发现刘如秀教授的冠心爽合剂可能通过调脂抗炎可明显改善冠状动脉粥样硬化患者的临床症状，减缓AS的进程。李强等[7]临证应用心脉康治疗AS23例，发现心脉康可降低血脂水平，促进斑块消退和减小，降低心脑血管事件的发生。

1.2 动脉粥样硬化从肝论治《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝生内风，易生火夹痰上蒙，闭阻脑络，造成眩晕，甚则中风，说明肝病生风可引发的动脉粥样硬化性脑血管疾病。肝与心经脉相连，在五行中属相生关系，木生火，肝生心，情志失调首致肝失疏泄，而后及心[8]，诚如《明医杂著》所言: “肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。” 梁健等[9]从阴阳、五行、气血、经络、情志等方面说明心肝两脏在AS发生发展过程中的紧密关系，认为肝失疏泄是AS发病的关键。故明·薛己主张心痛从肝论治，并在《薛氏医案》中言：“凡心脏得病，必先调其肝。”李祥国[10]认为肝伤则木病及火，心脉失养，气滞血瘀，而致冠状动脉粥样硬化斑块形成，临证应用调肝通脉汤消退冠状动脉粥样硬化斑块疗效显著。刘怀跃等[11]认为平肝煎剂可能通过调脂抗炎阻碍或延缓非酒精性脂肪肝患者的颈动脉粥样硬化斑块进展，并达到稳定斑块的作用。李萍[12]通过疏肝活血法临床应用自拟方柔肝解郁汤治疗冠心病心绞痛35例，可明显改善心绞痛和心电图疗效，并达到稳定斑块的作用。

1.3 动脉粥样硬化从脾论治《素问·阴阳应象大论》曰: “饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”说明脾胃升清降浊，化生并转运精微物质滋养脉道及全身，若先天禀赋不足或年老体虚，饮食不节嗜食肥甘厚腻，导致脾虚失运，痰浊内生，瘀阻脉道[13]。赵洪磊等[14]观察发现香砂六君子汤合四物汤加减通过改善颈动脉或下肢AS斑块或狭窄患者的血脂和炎症指标达到抗AS的目的。李权等[15]临床应用化痰祛浊方可能是通过调脂、降低炎性和氧化应激程度以治疗脾虚痰浊阻遏型颈动脉粥样硬化斑块。

1.4 动脉粥样硬化从肾论治《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”肾为五脏之本，阴阳之根，既有肾之先天禀赋有异，又有年长肾气渐衰，阳气式微，鼓动乏力，诸脏受损，肾无所藏则无以补养诸脏，肾虚是衰老的主要原因，而衰老又是AS发生发展的重要因素[16]。孙国珺等[17]观察软脉煎联合西药治疗肾精亏虚型颈动脉粥样硬化患者，发现可以通过改善动脉弹性和僵硬度来延缓动脉硬化发展。曹传明等[18]应用自拟益肾化瘀通脉汤治疗老年冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛56例，临床改善心绞痛和心电图疗效明显。

1.5 动脉粥样硬化从肺论治肺主一身之气，对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用，故《太平圣惠方·卷第六》曰：“肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主。”肺主气，心主血，肺朝百脉的生理功能就是助心行血，故《医学真传·气血》言：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”杨才弟等[19]认为心生血脉，肺治而辅之，心主血脉，肺辅而治之，肺失清肃治节是AS形成的重要原因。郝青松[20]分析发现补肺养心汤辅助西药治疗血瘀阻络型冠心病合并心力衰竭的患者可通过降低血压和改善心脏功能提高临床疗效。

气血遍及全身，故AS可发生于全身各处血管：痰瘀痹阻心脉，轻则发为胸痹，重则发为真心痛；痰瘀痹阻脑络，轻则发为眩晕，重则发为中风；痰瘀痹阻四肢，发为脱疽。单从某脏论治AS不符合中医学整体观念的基本特点，AS发生发展的不同阶段病因病机不完全相同，应随证治之。

2 “五脏相关”合治动脉粥样硬化

绝大多数医者认可痰瘀互结是AS发展的必然趋势，故临床医者从多病位复法立方辨治AS性相关疾病[21-24]：张琪教授认为颈动脉粥样硬化的基本病机是脾肾阳虚，或肝肾阴虚为本，痰瘀痹阻脉道为标，自制血脉通颗粒调脂稳斑，临床疗效显著；阮士怡教授认为血浊是冠心病的始动因素，脉道不畅，心失所养，故倡导健脾化浊、益肾护脉、育心治心的三维治疗体系；陆曙教授临证常以自创的交泰调脉方加减治疗心肾不交、瘀阻血络型AS患者，治以交通心肾、调畅气血；周仲瑛教授认为肝肾亏虚、痰瘀阻络是AS的基本病理，并以滋肾养肝、化痰消瘀为治疗大法研制络脉通胶囊，通过改善颈动脉内膜厚度、血脂、血黏度达到抗衰老、抗AS的功效。

AS是增龄性疾病，老年患者常多病共存，病理性质多属虚实夹杂，病理因素兼夹复合，病理机制转化多变。国内外文献尚未发现有关从肺单独论治AS的系统临床观察或实验，然“肺朝百脉”通过气的升降出入运动，辅助心脏，推动和调节血液的运行，若肺气壅塞，不能助心行血，则可导致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀滞，促进AS的形成。五脏相关，在生理功能上相互依赖、相互制约，故治疗AS的病位不能缺肺，应五脏同调。

3 讨论

“五脏相关”的理论最早由邓铁涛教授提出，在中医理论现代化中，可以将五脏之间的影响归纳为促进、抑制和协同三种关系，从多种角度来阐明中医的整体性与联系观[25]。五脏之间在生理功能上相互依赖、相互制约，只有相互协调，人体才能保持健康状态，若被外因或内因影响，导致五脏失衡，就会出现各种病证，导致疾病或亚健康状态。

《侣山堂类辩》曰：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”脾胃所消化吸收的水谷精微，化生为营气和津液等营养物质，上疏于肺，在肺吐故纳新后，复注于心脉化赤而为血；肾藏精，精生髓，归精于肾而为精，归精于肝而化清血。心气推动血液运行，肺助心行血，脾主统血行于脉中，肝主藏血调节血量，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肾为一身之本，是故血液的生成与运行和五脏均密切相关。

我院门诊AS患者多数为老年和机关群体，具有久坐少动、长期持续思虑或情志失调、过度劳累等共性特点：久坐少动则脾运失健，内生痰湿，土虚木乘，肝脾不和；长期持续思虑，劳神过度，损伤心脾，耗伤气血；情志失调，首致肝失疏泄，长期累积，肝气郁结，郁而化火，木火刑金，肺气(火)郁闭，肝郁肺闭；过度劳累，劳力过度，耗气伤形，脾肾气虚，长期累积气虚气滞、络脉瘀滞痹阻，郁热伤阴(肝肾阴虚)、痰凝血瘀。其中，病位涉及五脏，肾为根本，既有肾之先天禀赋有异，又有年长肾气渐衰，阳气式微，鼓动乏力，诸脏受损，心主行血、肝主藏血、脾主统血与肺朝百脉共同主导全身血液运行。《素问·举痛论》言：“百病生于气也”。朱丹溪云：“气血冲和、万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。” 六郁以气郁为基础，气郁之病以肝为主。所以，我们认为AS的发生、发展与五脏相关，肾虚是发病基础，五脏失调、肝气郁滞是始发因素，郁而化热(火)，炼津为痰或脾虚生痰(湿)，气滞或气虚致血瘀，肺朝百脉失调，痰瘀互结，血(心、脑)脉痹阻，最终形成AS。