战创伤麻醉与救治循环管理指南

全军麻醉与复苏学专业委员会

循环障碍是战创伤致死的重要原因, 其中因出血导致的死亡在所有战创伤死亡中占30%～40%, 同时也是战斗性减员中可预防性死亡的首要原因。 本指南以全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定的《战创伤麻醉指南(2017)》为基础, 结合战创伤救治和野战麻醉特点, 着重指导麻醉科医师及其他救治人员, 对战创伤循环障碍进行快速准确的评估和及时有效的处置, 以提高我军战创伤救治能力。

1 战创伤条件下循环管理的特点

(1)及时有效控制活动性出血, 是循环稳定的首要前提。 (2)液体治疗的时机以活动性出血是否得到控制(包括有效的临时止血措施)为界, 分为早期和后期2个阶段。 早期以限制性液体复苏为主, 必要时辅助应用血管活性药支持生命体征; 后期以目标导向循环管理原则为基础, 合理匹配晶体液与胶体液、 血液成分(浓缩红细胞、 新鲜冰冻血浆、 血小板或纤维蛋白原等)。 (3)防治“致死三联征”。 显性或隐匿性失血伤病员的早期识别、 伤情评估和急救处理, 创伤性凝血病的早期发现、 诊断和纠正, 以及输液、 输血治疗和保温措施的合理应用, 是防治的关键所在。 (4)战现场心肺复苏是战创伤救治中需要特别关注的问题, 是否实施现场心肺复苏与致病原因、 救治资源、 技术条件及伤病员可能的预后等多种因素有关。

2 战创伤救治的循环管理技术与方法

2.1 战创伤止血技术[1]

大出血是战创伤院前救治中可预防性死亡的首要原因, 故控制出血尤为关键。 强调各类止血技术和器具的及时合理使用。

2.2 野战输血

对活动性出血进行有效控制的同时, 尽早实施输血治疗是避免“死亡三联征”、 挽救生命的关键。

2.2.1 适应证 外出血得到初步控制, 且具备下列指征之一: ①中重度失血性休克; ②红细胞压积(Hct)<21%或血红蛋白(Hb)<70 g/L; ③大面积烧伤或严重感染; ④创伤后凝血功能障碍; ⑤严重放射性损伤等。

紧急救治无法交叉配血时, 可使用O型红细胞或O型全血, 但应先试输20～30 mL, 密切观察有无输血反应。 明确无异常后继续输入, 原则上一次总量不超过400 mL。 具备条件后, 改回相应血型的血制品。

2.2.2 大量输血 战创伤救治中当伤病员输血量(浓缩红细胞)1 h超过1200 mL(6个单位), 或24 h 累计超过4000 mL(20个单位), 即应遵循“大量输血”方案(massive transfusion protocols, MTP)[2]。

2.2.2.1 启动指征 存在严重骨盆骨折、 近端肢体创伤性离断、 大范围会阴创伤、 以及难以控制的躯干、 腋窝或腹股沟大出血等伤情, 并迅速出现下列情况之一: ①收缩压(SBP)<90 mmHg和(或)心率(HR)>120次/min; ②剩余碱(BE)<-6、 国际标准化比值(INR)≥1.5和Hb<110 g/L; ③Hct<32%和pH值<7.25; ④超声显示胸腔或腹腔大量出血[3-6]。

2.2.2.2 方法 浓缩红细胞、 新鲜冰冻血浆、 血小板按1∶1∶1比例(全血原成份比例)搭配输注。

2.2.3 自体血回输 当血源供应受限时, 术中或术后可将伤病员胸腔或腹腔内无污染的积血回收、 抗凝、 过滤或洗涤后回输。 回输量较大时, 应同时给予新鲜冰冻血浆和血小板。

2.2.4 新鲜全血输注 新鲜全血输注适用于: ①需要大量输血的伤病员; ②血液成分不足或治疗效果不佳; ③危及生命的严重休克或出凝血障碍。

2.3 液体治疗

2.3.1 原则 在有效止血之前, 应遵循允许性低压复苏策略, 将液体治疗与血管活性药物相结合, 维持伤病员基本生命体征。 有效止血后, 输液与输血相结合, 纠正机体内环境紊乱, 恢复血容量、 携氧能力和凝血功能[7]。

2.3.2 液体选择[8]晶体液与胶体液均可使用。 休克伤病员在无血制品时, 战现场和早期救治阶段主张首选人工胶体液; 每输入500 mL做一次评估, 以桡动脉有明显搏动或SBP达80～90 mmHg为标准; 次选晶体液, 依次为复方醋酸钠或复方碳酸钠、 复方乳酸钠、 生理盐水, 高渗氯化钠(4%～7.5%)4～6 mL/kg 可快速提升循环容量和血压; 鉴于输注晶体液达20 mL/kg时, 虽可维持灌注但不能继续提升血压, 同时还会造成组织间隙水肿、 血液稀释、 内源性凝血系统激活, 故应当尽早使用血浆或全血复苏[9-11]。

2.3.3 输注方法 战现场救治条件下液体复苏主要依赖于口服补液和静脉补液, 在难以建立静脉通路时可以考虑骨髓内输液。

2.4 血管活性药物的应用

2.4.1 适应证 伤病员出血得到初步控制(包括止血带绑扎或敷料压迫等临时措施), 输液治疗开始后, 若平均动脉压(MAP)仍持续低于50 mmHg, 或伴有严重颅脑损伤伤病员(GCS≤8分)的MAP持续低于80 mmHg, 可在液体复苏和持续血压监测的同时使用血管活性药物, 尽快提升血压, 以满足心脏、 脑等重要脏器血流灌注[12-13]。

2.4.2 方法 首选药物为去甲肾上腺素, 常用剂量为0.01～1.0 μg/(kg·min); 根据救治需求, 输注速度可短时间维持达2.0 μg/(kg·min)或者更快。 输注时, 尽可能选择中心静脉通路或较粗大的外周静脉, 并确认无液体外渗, 以避免药物漏出导致局部组织坏死。

2.4.3 联合用药 若伤病员存在高血流动力学状态, 如脓毒性休克、 中毒性休克、 过敏性休克、 神经源性休克等分布性休克, 应用小剂量血管加压素可能会使血压显著升高。 当前负荷良好而心输出量仍不足时, 可考虑应用正性肌力药, 首选多巴酚丁胺, 起始剂量2～3 μg/(kg·min), 静脉滴注速度根据症状和尿量等调整。

3 不同救治条件下循环功能的评估与救治

重点关注3个救治阶段和转运期间的评估、 监测与救治。

3.1 现场评估与救治[1]

3.1.1 评估

3.1.1.1 大出血伤病员 被及时发现对于成功救治至关重要。 以下情况之一者可视为存在大出血: ①伤口搏动性喷射出血或持续性涌动出血; ②伤病员周围地面存在大量血渍; ③伤口外层衣服被血浸透; ④绷带止血无效且逐渐被血浸透; ⑤有创伤性肢体离断; ⑥中重度失血性休克的临床表现, 如: 意识状态、 动脉搏动、 心率、 甲床循环、 皮肤温度和颜色等异常变化。

3.1.1.2 隐匿性出血伤病员 对于已进行自救、 互救和早期处理的伤病员, 需着重评估未识别的出血。 主要方法: ①全身检查(尤其背部、 腋窝、 腹股沟处等易遗漏部位)和暴露伤口, 观察是否存在活动性出血, 是否需要使用止血带等止血措施; ②止血带远端是否能触及动脉搏动或存在活动性出血; ③肢体残端是否仍存在出血; ④失血性休克的临床表现是否继续恶化等。

3.1.2 救治

3.1.2.1 控制出血 ①指导有自救能力的伤病员, 自行控制出血; ②四肢及交界部位出血, 使用随身携带的止血带控制出血; ③根据服装上染血区提示的出血位置, 将止血带垂直绑扎在其近心端位置; 止血带使用时间, 一般不超过2 h; ④若危及生命的出血部位不明, 尽可能靠肢体近端绑扎止血带, 将伤病员移动到隐蔽处后, 再进一步明确出血部位并采取救治措施; ⑤对仍在继续出血的伤病员, 通过加用止血带、 止血敷料、 加压包扎等止血工具和方法进一步止血。

3.1.2.2 建立输液通道 对有休克风险的伤病员, 首选14～18 G静脉留置针建立静脉通路, 紧急情况下可建立骨髓腔路径,条件允许时行早期控制性液体复苏。

3.1.2.3 氨甲环酸应用 伤后3 h内, 以1 g 氨甲环酸加入100 mL生理盐水或复方氯化钠, 尽早静脉滴注(10 min以内输注完1 g)[14-15]; 随后, 每8 h可重复等量输注。

3.1.2.4 心肺复苏 对心搏骤停伤病员选择性实施心肺复苏。

3.2 早期阶段评估与救治

3.2.1 评估 当伤病员到达医疗机构时, 应结合症状、 体征、 实验室检查、 诊断性胸腹腔穿刺或创伤定点超声检查(FAST技术)为重点的影像学检查, 对伤病员的循环功能进行全面评估。

参照高级创伤生命支持(ATLS)分级, 可将低血容量休克分为3个程度(表1)。

表1 ATLS休克分级

指标休克程度轻中重失血量/%<1515～30>30HR/(次/min)<100>100>120BP/mmHg正常正常下降脉压/ mmHg正常或升高下降下降RR/(次/min)14～2020～30>30精神状态少许紧张紧张意识模糊、 躁动

3.2.2 救治

3.2.2.1 确定性止血 ①出血部位明确的伤病员, 尽早实施确定性止血措施, 包括手术、 血管栓塞和骨盆稳定等; ②手术治疗应遵循损伤控制原则。

3.2.2.2 积极容量复苏 ①活动性出血得到控制后给予积极和持续的容量复苏, 使伤病员内环境尽快稳定并恢复至受伤前状态; ②可靠和通畅的静脉通路对于有效容量复苏极为重要, 对腹部损伤者应开放上肢或颈部外周血管或深静脉; ③所有输注液体均应保温(即37 ℃～40 ℃)或加温; ④需大量输血的伤病员, 尽早启动“大量输血方案”。

3.3 专科阶段评估与救治

3.3.1 评估 在早期评估的基础上, 通过有创动静脉压、 心排血量、 经胸或经食道超声等检查, 动态评估循环功能; 应用CT、 MRI等影像学检查, 明确出血部位及器官受损情况。

3.3.2 救治 早期救治基础上实施完善专科治疗和确定性手术的同时, 重点采取以下措施维持和恢复循环功能。

3.3.2.1 病因治疗 控制创伤出血、 防治感染、 功能重建和组织修复; 危重伤病员通常需要分期或多次手术。

3.3.2.2 液体复苏治疗 对遭受严重创伤的伤病员推荐目标导向液体治疗, 液体选择如前所述。 需强调的措施: ①纠正酸中毒, 长时间低血压或pH<7.2时, 可考虑使用5%碳酸氢钠或氨基丁三醇; ②纠正凝血功能紊乱, 早期、 足量输注新鲜冰冻血浆, 尽快纠正创伤早期出现的急性凝血功能障碍。 通过INR指导凝血酶原复合物的应用, 静脉注射推荐剂量为25 U/kg(INR 2～4)、 35 U/kg(INR 4～6)、 50 U/kg(INR>6); 必要时补充冷沉淀、 纤维蛋白原、 重组因子VIIa(100 μg/kg); 并及时纠正低钙血症; ③治疗拟实现的目标: SBP>90 mmHg, Hb 60～100 g/L, 体温维持≥36 ℃, INR<1.5, BE -6～0, pH>7.2。

3.3.2.3 合理应用血管活性药物[16]对于低血容量性休克, 如正确的液体复苏后仍然不能维持MAP高于65 mmHg, 应考虑静脉使用去甲肾上腺素和血管加压素; 若使用去甲肾上腺素、 血管加压素后仍不能改善血压, 则应考虑存在未识别的出血。

3.4 各级救治机构间转运的评估与救治

3.4.1 严密监测生命体征 建议伤病员在救治机构间转运前应达到的状态: ①HR<120次/min; ②SBP>90 mmHg; ③Hct>24%; ④Plt>50×109/L; ⑤INR<2.0; ⑥pH>7.3; ⑦BE -6～0; ⑧体温>35 ℃。 转运期间, 尽量完善监测条件, 包括心电图、 血压、 脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳浓度等。

3.4.2 维持生命体征平稳 在确保呼吸通畅、 氧合充分的基础上, 对出血未完全控制的伤病员, 应遵循损伤控制复苏策略, 合理进行液体治疗并复合血管活性药物, 维持SBP在90 mmHg左右为宜, 避免血压过高或血液稀释引起再出血; 条件具备时, 根据需要尽早补充红细胞、 血浆等血液制品。

3.4.3 防范并发症和意外 防止呼吸管道和输液通路脱落、 阻塞; 完善及维持止血措施; 及时发现和处理血气胸、 心包填塞等。

4 战创伤循环管理的特殊问题

4.1 损伤控制性复苏(DCR)[17-18]

4.1.1 定义 DCR是一种通过综合治疗措施来防止或减轻体温过低、 代谢性酸中毒和凝血功能障碍(致死三联征)的临床方案, 是严重战创伤救治的基本原则。

4.1.2 适应证 需行DCR的伤病员: ①伤病员存在无法控制的躯干、 腋窝、 颈部或腹股沟等部位出血, 或大范围的软组织损伤、 近端肢体离断等; ②需要大量输血的伤病员; ③紧急情况下未交叉配血需要输入O型血的伤病员; ④出现凝血功能异常或失血导致的重度低体温等。

4.1.3 实施方法 DCR的实施包括3个关键环节: 允许低血压性复苏、 止血性复苏和损伤控制手术。

4.1.3.1 允许性低血压 复苏强调在出血控制前, 限制液体输注量, 维持最低生命体征。 主要处理措施: ①对出血尚未得到有效控制的伤病员, 先采取延迟复苏或限制液体输注的策略, 容许在一定的短时期内, 动脉血压和器官灌注压处于低于正常的水平, 同时尽快进行有效控制出血的各项干预救治; ②对无颅脑损伤的初期救治伤病员, 液体复苏时SBP控制在80～90 mmHg或MAP控制在50～60 mmHg; ③若有颅脑损伤, 复苏时SBP可控制在100～110 mmHg。

4.1.3.2 止血性复苏 强调通过合理匹配晶体液和胶体液输注量、 血液成分及比例, 合理使用凝血药物等治疗, 改善伤病员凝血功能和止血作用。 主要处理措施: ①严重创伤或需要实施大量输血方案的伤病员, 按照1∶1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液, 具备条件时, 应及时补充Plt; ②条件允许时可直接输注新鲜全血; ③早期选择性应用活化凝血因子Ⅶa; ④血浆纤维蛋白原(Fib)<1.0 g/L时, 输注冷沉淀或纤维蛋白原; ⑤伤后3 h内给予首次氨甲环酸剂量; ⑥可使用血栓弹力图(TEG)或旋转血栓弹力图(ROTEM), 床旁动态检测伤病员凝血功能, 实时指导输血治疗。

4.1.3.3 损伤控制手术 强调对严重创伤伤病员的早期手术治疗, 尽可能减少不必要干扰。 主要处理措施: ①对严重创伤、 生命体征不稳定、 不能安全后送或转运的伤病员, 给予以控制实质脏器或大血管损伤出血、 清除空腔脏器破裂造成的污染为主要目标的简化手术; ②采取合理复苏措施维持伤病员内环境稳定; ③待生命体征相对平稳后再行二期确定性手术; ④监测和维持重要指征: 中心体温>35 ℃、 血乳酸<2.5 mmol/L、 BE-4～0、 INR<1.25、 Fib>1 g/L、 Plt>100×109/L。

4.2 目标导向循环管理

4.2.1 定义 结合动态监测血流动力学指标, 如每搏量变异度(SVV)、 动脉脉压变异度(PPV)的监测, 准确判断循环功能异常的原因, 以指导围手术期或围复苏期液体输注和循环管理的临床治疗方案。

4.2.2 适应证 需要接受外科手术的中高危伤病员、 大量失血或已控制的活动性出血、 严重创伤导致休克、 ASA>Ⅲ级者应考虑接受目标导向循环管理。 目标导向循环管理需监测的动态性血流动力学指标, 对监护设备有较高的要求。

4.2.3 实施方法 目标导向循环管理的目标包括维持中心静脉压(CVP)8～12 mmHg、 MAP>65 mmHg、 尿量>0.5 mL/(kg·h)及混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。

4.2.3.1 SVV/PPV作为导向指标 SVV/PPV是围术期最常用的指标, 适用于处于机械通气状态并心律规整的伤病员。 ①当SVV/PPV<13%时提示有效循环容量充足, 补液应适当减慢; 如此时伤病员MAP过低或微循环灌注异常征象, 应考虑心肌收缩及外周阻力等液体外的因素; ②当SVV/PPV>13%时提示有效循环容量不足, 应加快补液速度或调整呼吸机参数(减少潮气量或降低呼气末正压)。

4.2.3.2 每搏量增加率(ΔSV)作为导向指标 当伤病员处于自主通气状态或存在心律失常时, ΔSV是较好的监测指标。 采用液体冲击法(10 min内, 经静脉给予200 mL液体快速输注)并且观察ΔSV的反应可以判断有效循环容量的状态: ①若ΔSV>10%, 提示前负荷不足, 应继续给予液体治疗; ②若ΔSV<10%, 提示前负荷充足, 应减慢补液速度。

4.2.3.3 脉搏灌注变异度(PVI)作为导向指标 PVI是一种能用指夹测得的无创指标, 但易受各类干扰因素影响。 对于情况危急或不具备有创监测条件的机械通气伤病员, 可使用该指标指导循环管理。 以14%为阈值, 其判断意义同SVV/PPV。

4.3 战现场心肺复苏策略

战现场救治中, 根据伤病员心搏骤停的原因可分为创伤性心搏骤停(TCA)和非创伤性心搏骤停(NTCA)两大类。 两者在很多方面存在差异, 故其复苏策略也迥然不同。

4.3.1 TCA的心肺复苏策略

4.3.1.1 定义 TCA是指外部暴力造成伤病员身体严重机械性损伤和失血导致的心搏骤停。 战时主要见于战创伤导致的严重失血性休克、 重要脏器受损、 器官功能障碍等。

4.3.1.2 适应证 战时TCA伤病员, 尤其是头颅穿透伤及心脏大血管损伤导致的伤病员呼吸和心跳停止, 以及合并胸壁开放性损伤、 肋骨和胸骨骨折时, 不建议施行常规的胸外心脏按压, 而应遵循此策略进行心肺复苏。

4.3.1.3 实施方法 TCA伤病员救治的核心要素: 识别和治疗引起TCA的可逆性原因。 主要救治措施: ①氧疗治疗缺氧; ②胸腔减压(穿刺、 胸腔闭式引流, 可能是双侧)治疗张力性气胸; ③快速补液(加热, 血液制品优先)治疗低血容量症; ④心包腔减压(穿刺、 开胸)治疗心包填塞等; ⑤必要时可行开胸心脏按压、 药物升压。 TCA抢救流程见图1。

图1 TCA处理流程图[19]

4.3.2 NTCA的心肺复苏策略

4.3.2.1 定义 NTCA指非暴力原因导致的心搏骤停。 主要见于心脏器质性病变引发心搏停止, 比如急性心肌梗死、 严重心律失常等, 战时也可见于中毒、 淹溺、 窒息、 电击、 严重热射病、 冻僵等。

4.3.2.2 适应证 战现场救治时, 对于有目击者的NTCA, 条件允许的情况下应积极实施胸外心脏按压等心肺复苏措施。

4.3.2.3 实施方法 具体操作可按照最新版美国心脏协会(AHA)颁布的心肺复苏指南要求进行。

4.4 创伤性凝血病(TIC)

4.4.1 定义 TIC是由于严重创伤导致组织损伤, 引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床症候群。 战创伤伤病员伤后1 h即可检测到内源性低凝状态, 约1/4的伤病员可出现在液体治疗之前。 持续失血、 静脉输注晶体液或红细胞等低凝血液导致血液稀释、 酸血症、 凝血因子消耗, 随后逐渐出现的低体温及炎症反应导致凝血功能紊乱进一步加重, 致使全身低凝及纤溶亢进, 引发TIC。

4.4.2 诊断 当出现如下症状时, 应高度怀疑此病: ①严重创伤后出现不明原因的创面、 皮肤黏膜、 伤口切缘和穿刺点的广泛渗血; ②补充血容量后失血性休克暂时纠正, 但很快再次发生; ③凝血酶原时间(PT)、 活化部分凝血活酶时间(APTT)延长, 凝血因子活性降低; ④血小板功能降低; ⑤纤维蛋白溶解相关指标异常。 常温条件下创伤伤病员PT>18 s、 APTT>60 s、 凝血酶时间(TT)>15 s, 即可诊断TIC。 也有将PT>18 s、 INR>1.6或APTT>60 s、 Plt<100×109/L、 Fib<1.0 g/L作为诊断凝血病的基本标准[20-21]。 除传统的凝血检测, 推荐应用TEG和ROTEM测定, 对早期凝血功能判断极有帮助。 诊断标准: TEG 30 min时纤溶蛋白分解率(ly-30)>3%, ROTEM 5 min 时凝块振幅<35 mm[22-23]。

4.4.3 救治原则 (1)采取及时止血、 早期手术、 充足复苏的综合策略; (2)早期输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子。 推荐新鲜冰冻血浆、 血小板、 红细胞的输注比例为1∶1∶1。 若使用单采Plt时, 需注意每份单采Plt约相当于8～10袋常规浓缩Plt的总量; (3)有条件时, 应及时补充冷沉淀、 基因重组Ⅶ因子、 凝血活酶复合物或输注新鲜全血; Fib<1.5～2.0时, 给予输注纤维蛋白原浓缩剂; (4)早期使用氨甲环酸, 抑制纤溶亢进; (5)TEG检测有助于指导成分输血, R值延长可作为输注FFP或凝血酶原复合物的依据; α角减少或K值升高提示需输入冷沉淀或纤维蛋白原; 凝血功能受损或MA值降低可加强血小板输注; ly-30升高可输注氨甲环酸。

5 结语

大出血和重要脏器损伤引起的循环功能衰竭是战时死亡的首要原因。 在战创伤救治的各个阶段, 均应高度关注循环容量及循环功能的评估与救治, 强化对出血及损伤的控制, 加强相关研究及训练, 以提高战创伤救治成功率。 麻醉科医师在战创伤救治的各个阶段均发挥着至关重要的作用, 故应充分了解各类伤病员循环功能变化的病理生理特点, 熟练掌握病情评估以及相应救治策略。 在此基础上, 充分发挥其危重伤病员的救治水平, 不断提升战创伤的救治能力。