PDCA循环在降低门诊全身麻醉患儿苏醒期躁动的应用

赵楠, 樊林, 曾桀 (重庆医科大学附属口腔医院; 口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室; 重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室, 重庆 401147)

苏醒期躁动是儿童七氟醚吸入麻醉苏醒期常见的并发症[1-2]。 其临床表现为躁动、 定向障碍、 兴奋、 肢体无意识动作、 挣扎、 无理性语言、 哭喊、 妄想思维等, 不利于患儿快速康复[3]。 降低苏醒期躁动发生率是提升儿童麻醉质量和安全的重要目标。 PDCA循环又称戴明环, 目前在各领域广泛应用, 通过计划(plan)、 执行(do)、 检査(check)、 处理(action)4个阶段进行管理的一种科学管理程序, 医院将其作为医疗质量管理的常用工具, 用于改进、 提升医疗服务质量及医疗安全。

近年来, 我们应用PDCA循环对门诊全身麻醉下行龋齿治疗儿童的苏醒期躁动进行了管理和持续改进, 取得了较好的成效。

1 资料和方法

1.1 临床资料

进行PDCA前, 采用回顾性调查法, 选取我院麻醉科 2018 年 3～6 月42例门诊全身麻醉下行口腔龋齿治疗的学龄前儿童为研究对象, 针对儿童全麻存在的问题, 通过头脑风暴法, 利用主题评价表, 就存在的问题进行打分, 分数最高项为本次活动的主题, 最终降低苏醒期躁动的发生率被选为品管圈活动主题(表1)。

表1 品管圈活动主题选定

问题分析重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定降低苏醒期躁动发生率5.05.04.54.018.51☆降低术后疼痛发生率5.05.04.34.118.42降低术后恶心呕吐发生率4.84.84.34.017.93降低术后一过性菌血症发生率4.74.84.24.117.84

1.2 方法

1.2.1 计划(plan, P)

1.2.1.1 活动计划拟定 明确PDCA循环目的后, 我院成立了以麻醉科主任为组长, 儿童牙科副主任、 舒适牙科护士长为副组长的持续质量改进(CQI)小组, 3名麻醉医生以及1名儿童牙科医生为组员并制定了活动分工(表2)。

表2 CQI小组构成及分工

人员组成姓名科室及职务职责分工组长郁葱麻醉科主任管理、 计划拟定副组长胡赟儿童牙科副主任指导、 监督副组长汪炜平舒适牙科护士长数据收集组员马文竹儿童牙科主治医师计划实施组员赵楠麻醉科主治医师计划实施、 PPT制作组员黄贵金麻醉科主治医师计划实施组员李思思PACU主治医师采集、 统计数据

1.2.1.2 现状把握 对2018 年3～6月 42例门诊全身麻醉下行口腔龋齿治疗的学龄前儿童进行调查研究, 发现患儿出现麻醉苏醒期躁动有23例, 发生率达到54.76%。

1.2.1.3 制定目标 通过查阅文献, 有报道发现经药物干预后的七氟醚吸入全身麻醉下行口腔治疗患儿的苏醒期躁动可控制到17%[4]。

1.2.1.4 原因分析 对于引起患儿吸入全身麻醉后苏醒期躁动的原因, 我们对“人”“物”“法”“环” 4个方面进行了头脑风暴法, 详细分析了医患人员、 药物、 流程方法、 环境各因素并运用鱼骨图展示(图1)。

图1 全麻患儿苏醒期躁动的原因分析

1.2.1.5 根因分析 通过对引起患儿苏醒期躁动原因的分析、 调查论证后, 我们进行了投票、 评分并绘制了柏拉图表示(图2)。

图2 全麻患儿苏醒期躁动的柏拉图

1.2.1.6 制定对策 针对上述根因分析的情况, 由CQI小组牵头, 麻醉科、 儿童牙科、 舒适牙科以及麻醉恢复室再次通过头脑风暴法进行讨论, 制定出问题的相应对策。 主要有以下几点: (1)加强术后疼痛管理, 制定统一的疼痛管理方案; (2)加强术前宣教, 降低患儿及家属的焦虑及恐惧; (3)制定统一的复苏标准, 避免过早苏醒; (4)加强麻醉质控管理以及巡查, 对各项措施的效果进行评价, 保障计划有效实施。

1.2.2 执行(do, D)

1.2.2.1 制定门诊儿童全麻统一的镇痛标准 针对目前舒适牙科和儿童牙科术后疼痛管理用药方案无统一标准, 各阶段镇痛环节无监督, 因此, CQI小组通过开会讨论并制定了门诊儿童全麻的统一方案: (1)待麻醉诱导完成及喉罩放置成功后, 采用纳布啡注射液0.1 mg/kg进行超前镇痛; (2)儿童牙科医生需术中微创操作并注意保护口腔内软组织, 避免损伤从而增加不必要的疼痛; (3)所有需要进行根管治疗的牙齿, 必须在治疗前进行局部麻醉; (4)术后注意事项向家属交代, 若患儿术后疼痛, 需口服非甾体类镇痛药物。 麻醉医生和儿童口腔医生同时培训镇痛方案及考核培训成果, 同时对镇痛标准的实施过程进行质量监督。 经过效果确认, 该项镇痛标准为有效措施, 麻醉医生及儿童牙科医生对该标准使用率达到100%。

1.2.2.2 加强术前宣教 针对患儿在围麻醉期易焦虑、 恐惧从而引起苏醒期躁动的特点, 我们制定了一系列的宣教措施: (1)陪患儿做模拟麻醉诱导游戏, 熟悉麻醉实施场地并应用纸质、 多媒体等多种方式对家长、 患儿及监护人代表进行详细的围麻醉期流程讲解, 通过阐述麻醉方法、 流程、 可能出现的问题及应对措施, 来消除或降低患儿及家属的顾虑; (2)对患儿及家属关心的问题如“麻醉是否对患儿远期造成影响”“睡觉醒来后我会变笨吗”等, 细心讲解消除顾虑; (3)苏醒后的感觉及术后疼痛同样是家长担心的问题, 积极向家长解释所采用的一系列疼痛管理措施, 尽可能降低/消除疼痛并阐述疼痛的处理方式: 如局部麻醉、 药物镇痛等; (4)熟悉麻醉恢复室, 避免苏醒后患儿对陌生环境的恐惧、 焦虑并允许家长苏醒期全程陪同患儿。 我们通过患儿及家属预约时及手术当天填写的焦虑评估表进行了效果确认, 该项措施为有效措施, 术前焦虑评分由平均分9.36降至5.71, 患儿及家属焦虑程度均有所下降。

1.2.2.3 制定复苏标准 针对苏醒期因复苏标准不统一, 部分麻醉医生过早刺激患儿、 过早拔除喉罩等导致苏醒过快, 苏醒质量无质控标准的情况, 我们召开了质控会议, 强调了患儿苏醒质量的重要性及必要性并通过文献查阅论证, 制定了相关统一方案: 治疗完成后, 需仔细检查软组织有无出血, 口腔内是否有残留物, 牙齿治疗是否达到预期效果及补料是否脱落、 残留液体清理干净、 完成所有对患儿有刺激的操作后再停止七氟醚吸入, 避免镇静过浅引起过早苏醒, 待喉罩拔出后方可停用维持药物。 喉罩拔除后, 患儿面罩吸氧加速七氟醚的排出, 在患儿监护人陪同下由医护人员送入麻醉恢复室。 患儿在恢复室应观察至意识恢复并且基础生命体征恢复同于镇静之前的状态。 期间每15 min需为患儿做一次评估, 判断其是否达到离院评分标准。 经效果确认, 该项措施为有效措施, 根据质控组长的巡查, 麻醉医生在苏醒期该标准的执行率为100%。

1.2.3 观察指标 患儿在麻醉恢复室观察记录苏醒期躁动评分(PAED)详见表3。 苏醒期躁动通过PAED评分进行定义, PAED评分>10分为苏醒期躁动。

表3 儿童PAED评分表

评估项目无差良好极好Ⅰ患儿服从指令可交流43210Ⅱ患儿行为具有目的性43210Ⅲ患儿关注其周围环境43210Ⅳ患儿不安01234Ⅴ患儿哭闹无法安慰01234

1.2.4 检查(check, C) 通过对2018年7～10月间儿童全麻的收集数据显示, PDCA循环对门诊全身麻醉下行口腔龋齿治疗患儿的苏醒期躁动的管理, 患儿苏醒期躁动的发生率由54.76%降至16.67%, 同时达到PDCA制定的目标值, 围手术期管理流程效果确切(图3)。

图3 苏醒期躁动控制的效果图

1.2.5 处理(action, A) 通过CQI小组的审核及批准, 舒适牙科以及儿童牙科将此次PDCA中制定的镇痛标准、 术前宣教及苏醒标准纳入到今后每年对本科室医护人员的考核中, 考核通过后方能从事门诊儿童全麻治疗的工作。

2 结果

通过PDCA循环对门诊全身麻醉下行口腔龋齿治疗患儿的苏醒期躁动的管理, 患儿苏醒期躁动的发生率由54.76%降至16.67%, 经过效果确认, 儿童麻醉的镇痛标准、 术前宣教以及苏醒标准在我科有效可行, 应继续执行。

3 讨论

七氟醚吸入麻醉对儿童患者诱导快速、 安全性高, 同时很少引起血流动力学变化, 并在麻醉后能迅速苏醒[4]。 然而, 七氟醚会导致患儿出现苏醒期躁动。 尽管苏醒期躁动可以自行消退, 但它被认为是一个潜在的严重术后并发症, 可能导致人身伤害和静脉通道脱落。 苏醒期躁动也是家长及医生对麻醉不满的主要原因[5]。 儿童PAED是临床中常用的苏醒期躁动评分标准之一, 当PAED评分>10分则评定为苏醒期躁动[6]。

鱼骨图是一种发现问题根本原因的分析方法, 由待解决的问题作为鱼头, 引起问题的根本原因为鱼骨。 鱼骨图的制作过程也是寻找问题根源同时解决问题的过程。 目前, 苏醒期躁动的发生机制仍未明确, 众多原因被认为是引起苏醒期躁动的诱因, 其中包括麻醉、 手术、 患者、 药品等相关的因素[7-8]。 本研究中患儿苏醒期躁动发生率为54.76%, 远高于同种类麻醉的发生率。 因此, 通过鱼骨图进行了苏醒期躁动的分析。 通过根因分析发现苏醒期躁动发生率与术后疼痛、 术前焦虑、 苏醒过快等原因有密切关系。

PDCA循环的每一次循环, 会解决一些问题并优化管理流程。 PDCA 循环管理的特点是全面, 以点带面, 在不断监督过程中推进各个环节, 最终达到计划目标。 P、 D、 C、 A 这4个环节可以不断循环进行, 在一个循环结束后, 也有可能不能完成开始制定的目标值, 留有遗憾甚至还可能暴露新问题, 带着未解决和新问题进入下个循环[9]。 PDCA就是不断发现、 不断调整、 不断总结从而提高医疗质量安全的管理方法。 针对引起苏醒期躁动的几个重要原因, 我们制定相应的改进措施, 通过PDCA循环管理对苏醒期躁动进行医疗质量管控, 实施PDCA管理后效果显著, 苏醒期躁动降至16.67%。

麻醉科的管理核心包括麻醉质量控制和麻醉安全管理, 贯彻理念为持续提升医疗安全以及医疗质量, 满足患者需求, 提高患者满意度[10]。 通过PDCA循环的实施, 我们认为患儿苏醒期躁动得到了有效的控制, 同时应用PDCA管理模式能有效的促进麻醉质量控制和麻醉科的安全管理。