盐酸羟考酮用于重度痔选择性痔上黏膜吻合术的效果观察

温佐强，龚 静

(芜湖市中医院麻醉科，安徽 芜湖 241000)

选择性痔上黏膜吻合术(tissue-selecting therapy stapler，TST)是近年来治疗痔的新型微创术式，具有创伤小、恢复快的优势，但术后仍易产生肛门疼痛、水肿及出血和尿潴留等并发症[1-3]。此外，术中的切割牵拉也易刺激齿线以上分布的内脏神经，产生恶心、呕吐等牵拉不适症状，需及时进行相应镇静处理。舒芬太尼为芬太尼类μ阿片受体激动剂，因起效迅速、清除快以及镇痛效果好等特点被广泛应用于术后镇痛，但对内脏痛的缓解效果不佳[4]。盐酸羟考酮为半合成阿片类药物，可作用于μ受体和κ受体，不仅具有中枢镇痛作用，还具有明显的内脏痛镇痛作用[5]。目前，盐酸羟考酮在人工全髋关节置换术、肿瘤手术中的应用较多，且取得了良好的效果[6-7]，而在TST中的应用研究较少。本研究旨在探讨盐酸羟考酮用于重度痔TST术中的效果，为TST术后镇痛药的选择提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年12月至2019年5月于芜湖市中医院(以下简称“我院”)肛肠科接受TST术的80例患者为研究对象。纳入标准：符合重度痔相关诊断标准，具有TST的手术指征[8]；凝血及造血功能正常；既往无神经性疼痛、慢性疼痛史；患者对研究知情，并签署知情同意书。排除标准：合并心、脑、肾及肝功能障碍者；合并恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征等严重消耗性疾病者；合并难以控制的高血压、糖尿病等内科基础疾病者；有阿片类药物过敏史、滥用史者；术前1周内使用过镇静药、镇吐药者。采用随机数字表法将患者分为观察组、对照组，每组40例。观察组患者中，男性19例，女性21例；年龄21～66岁，平均(48.33±8.86)岁；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级[9]：Ⅰ级25例，Ⅱ级15例；病程2～20年，平均(8.33±3.86)年。对照组患者中，男性20例，女性20例；年龄22～63岁，平均(47.12±8.54)岁； ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；病程2～18年，平均(8.62±3.57)年。两组患者的性别、年龄、ASA分级及病程等一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，并在其全程监督下进行。

1.2 方法

两组患者术前均接受常规禁食禁水、肠道准备处理，并在腰麻(L3—4穿刺)完成后进行TST术，术中监控患者心电图、脉搏等生命体征，术后常规止血、预防感染[10-11]。对照组患者在拔出吻合器前10 min静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(规格：按C22H30N2O2S计，5 ml∶250 μg)0.1 μg/kg；观察组患者在拔出吻合器前10 min静脉注射盐酸羟考酮注射液(规格：1 ml∶10 mg)0.1 mg/kg。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛：术后4、12、24及48 h，采用视觉模拟评分法(visual analog score，VAS)评估两组患者的疼痛程度。VAS评分法要求患者根据自我疼痛感受在一条10 cm横线上标记(横线的一端为“0”，表示无痛；另一端为“10”，表示剧烈疼痛)，可直观反映患者疼痛程度[12]。

1.3.2 Ramsay镇静评分：术毕和术后2、4、12及24 h，采用Ramsay镇静评分评价两组患者的镇静情况。Ramsay镇静评分将患者的镇静程度划分为6级评分，焦躁不安评分为1分，安静评分为2分，嗜睡但具有活动意识评分为3分，浅睡眠但能够被叫醒评分为4分，入睡状态且反应变得迟钝评分为5分，深睡眠且不能够被叫醒评分为6分；一般认为，2～4分为镇静满意，>4分则为镇静过度[13]。

1.3.3 镇痛满意度：记录镇痛治疗结束后患者对镇痛治疗的满意程度，分为3级，分别为疼痛缓解程度满意、疼痛缓解程度较满意和疼痛缓解差、不满意；满意度=(满意病例数+较满意病例数)/总病例数×100%[14]。

1.3.4 术后并发症：医护人员观察并记录两组患者并发症发生情况，仔细核对后录入系统。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后各时间点VAS评分比较

术后，两组患者的VAS评分随时间均有不同程度的降低；术后4、8、12、24和48 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后各时间点VAS评分比较分)Tab 1 Comparison of VAS between the two groups at each

2.2 两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较

术毕和术后2、4 h，两组患者Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；术后12 h，观察组患者的Ramsay镇静评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h，观察组患者的Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较分)Tab 2 Comparison of Ramsay sedation scores between two groups at each time point after

2.3 两组患者镇痛满意度比较

观察组患者的镇痛满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.800，P=0.030)，见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.240，P=0.040)，见表4。

3 讨论

TST保留了肛垫以及相对正常的黏膜桥，以维持肛门辨识感和舒缩功能，对痔的治疗效果较好；但痔区有髓和无髓的神经纤维密集，存在多种感觉神经末梢，微创术式并不能完全避免患者术后的强烈不适感，因此，选择适合的镇静药对患者术后恢复具有重要意义[15]。盐酸羟考酮为蒂巴因衍生物，起效迅速，可产生接近吗啡的中枢镇痛作用，在癌性疼痛、内脏痛以及急性术后疼痛的控制中均有应用[16]，在本研究中用于TST术后镇静镇痛亦效果良好。

表3 两组患者镇痛满意度比较[例(%)]Tab 3 Comparison of analgesic satisfaction between two groups[cases(%)]

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of postoperative complications between two groups[cases(%)]

研究结果显示，羟考酮与阿片类药物的静脉注射剂量比为，哌替啶∶羟考酮∶吗啡∶舒芬太尼=100∶10∶10∶0.01，因此，本研究中盐酸羟考酮、舒芬太尼的使用量分别为0.1 mg/kg、0.1 μg/kg。本研究结果显示，术后4、8、12、24和48 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组；观察组患者的镇痛满意度明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。齿线附近存在具有高度特化的感觉神经末梢，可感受痛触觉、摩擦觉以及张力/压力觉，TST对肛垫神经末梢及括约肌的破坏作用易导致术后疼痛[17]。舒芬太尼静脉注射后可直接作用于脊髓、延髓及中脑等痛觉传导区的μ阿片受体，通过兴奋μ阿片受体，抑制痛觉冲动的传递，从而发挥镇痛作用[18]。而盐酸羟考酮不仅能兴奋μ阿片受体，控制并抑制疼痛途径中的受体活性，还可兴奋κ阿片受体，发挥镇痛作用。目前的研究结果认为，兴奋κ阿片受体对机体疼痛尤其是内脏痛具有良好的抑制作用，且不引起欣快感，不具成瘾性[18]。因此，盐酸羟考酮对疼痛的缓解作用更强，可有效提高患者对镇痛效果的满意度。此外，本研究结果显示，术毕和术后2、4 h，两组患者Ramsay镇静评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；而观察组患者术后12 h的Ramsay镇静评分明显低于对照组，术后24 h的Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的Ramsay镇静评分均在2～4分内，为镇静满意，说明拔出吻合器前10 min使用盐酸羟考酮与舒芬太尼并未发生镇静过度现象。术后12、24 h两组患者的Ramsay镇静评分存在差异，推测与盐酸羟考酮消除半衰期为11 h，而舒芬太尼消除半衰期为4.7～6.6 h有关[19]。

TST对肛门附近痔区组织进行切除，术后创面刺激、炎症反应等易导致肛门疼痛；肛门水肿的常见原因为术后排便困难；肛管直肠与膀胱毗邻，手术刺激可使尿道以及膀胱相关括约肌收缩异常，产生尿潴留；肛门出血为较为严重的术后并发症，可由于创面愈合差、黏膜破裂等原因产生。本研究结果显示，方面，观察组患者肛门疼痛、肛门水肿、肛门出血及尿潴留等术后并发症发生率为7.50%，明显低于对照组的27.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能为：一方面，盐酸羟考酮的镇痛效果更佳，能更好地减轻疼痛刺激，缓解括约肌痉挛，减少尿潴留的产生，还可缓解患者排便时的刺激，促进肛周静脉回流，改善肛门水肿及创面破裂现象；另一方面，研究结果显示，舒芬太尼等具有一定的免疫抑制作用[20]。

综上所述，接受TST治疗的重度痔患者术闭前应用盐酸羟考酮，镇静效果好，且能减轻术后疼痛，减少术后并发症，提高患者满意度。