慢性咳嗽伴小气道功能障碍中医证候规律初探*

罗亨通 万丽玲 丁兆辉 杨世莉 樊雅琴 杨燕 王丽华#

（1 江西省赣州市南康区中医院 赣州344000；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006；3 浙江省杭州市淳安县中医院 淳安311700；4 江西中医药大学2016 级研究生 南昌330004）

慢性咳嗽是指病程＞8 周，唯一或主要症状是咳嗽，通过查体和X 线等相关检查肺部无明显异常的一种疾病[1]。慢性咳嗽病因复杂，在对慢性咳嗽的病因筛查中，肺功能检查是运用较为广泛的一种手段，而且在长期的临床观察中我们发现慢性咳嗽患者常伴有小气道功能减退及小气道病变。本研究对慢性咳嗽伴小气道功能障碍的中医证候分布规律进行了探讨。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年12 月～2017 年12 月江西中医药大学附属医院肺病科门诊及住院部接诊的慢性咳嗽伴小气道功能障碍患者100 例为研究对象。其中男37 例，女63 例；平均年龄（49.96±14.3）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]、《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011 版）》[3]。（1）风寒袭肺证：咳嗽声重，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。（2）风热犯肺证：咳嗽频剧，咳痰不爽，痰质黏稠或稠黄，气粗或咳声嘶哑，咽干咽痛，口渴，头痛恶风，身热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。（3）风燥伤肺证：干咳少痰或无痰，痰不易咳出，咽干鼻燥，口干，痰中带血丝，身热，舌质红，苔薄白或薄黄、干而少津，脉浮数或稍数。（4）痰湿蕴肺证：咳嗽痰多，痰白黏腻或稀薄，声音重浊，痰出咳缓，胸闷、脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便稀溏，苔白腻，脉弦滑或濡滑。（5）痰热郁肺证：咳嗽气粗，痰多质黏，咳痰不爽，身热面赤，口干欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。（6）肝火犯肺证：气逆而咳，咳时面红目赤，两胁引痛，易受情绪波动影响，烦热咽干，常感痰滞咽喉、咳之难出，口干口苦，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。（7）肝气犯肺证：咳嗽阵作，咳痰不爽，情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。（8）肺脾气虚证：咳嗽声低，气短而喘，吐痰清稀，食少，腹胀，便溏，面色少华，舌淡，苔白滑，脉弱。（9）肺气阴两虚证：干咳无力，气短而喘，声低或音哑，无痰或少痰，五心烦热，舌质淡红，苔薄白或少苔，脉细无力。（10）肺肾气虚证：咳嗽，呼吸气短难续，声低气怯，听力减退，耳鸣、头晕，腰膝酸软，夜间尿多，滑精早泄，舌淡苔白，脉细弱或结代。（11）肺阴亏虚证：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血丝，声音嘶哑，午后潮热，手足心热，盗汗，消瘦，舌质红，少苔，脉细数。（12）湿热郁肺证：慢性干咳，少许黏痰，痰难以咳出、咳出则舒，胸闷，口黏腻，胃纳欠佳，喜热恶冷，大便软或不爽，舌质红，苔黄白相间偏厚腻，脉濡滑。

1.2.2 西医诊断标准 参照《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[4]：（1）病程大于8 周；（2）行X 线检查未见明显异常。

1.2.3 肺功能诊断标准[5～6]（1）小气道功能障碍：用力呼气流量（FEF）25%、FEF50%、FEF75%中至少两项＜80%；（2）小气道功能障碍伴阻塞性通气功能障碍：小气道功能障碍标准+FEV1/FVC＜70%；（3）小气道功能障碍伴限制性通气功能障碍：小气道功能障碍标准+FVC＜80%；（4）小气道功能障碍伴混合性通气障碍：小气道功能障碍标准+FVC＜80%，FEV1/FVC＜70%；（5）小气道功能障碍伴支气管激发试验阳性：小气通功能障碍标准+吸入组胺累积剂量或浓度，FEV1下降≥20%；（6）小气道功能障碍伴支气管舒张试验阳性：小气道功能障碍标准+吸入支气管舒张剂20 min 后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥15%，且绝对值增加≥200 ml。

1.3 排除标准 （1）不同意参加本次研究；（2）四诊资料不完整；（3）肺炎、肿瘤、结核、心衰或药物等引起的咳嗽；（4）合并其他脏器严重病变；（5）不能配合相关信息采集。

1.4 辨证分型与肺功能检查方法 对100 例慢性咳嗽伴小气道功能障碍患者的中医证候要素、证型分布进行归纳，并对不同证型与肺功能的关系进行分析。

1.4.1 辨证分型标准 分为风寒袭肺证、痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肝火犯肺证、肝气犯肺证、肺脾气虚证、肺阴亏虚证、湿热郁肺证8 个证型。

1.4.2 肺功能检查 采用日本CHESTAC-8800 肺功能仪检测肺功能。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计分析。疾病证型与性别相关性比较采用卡方检验；证型与肺功能的组间比较运用单因素方差分析及多重分析（LSD）。

2 结果

2.1 中医证候要素及证型分布 100 例患者中，主诉症状前三的是咳嗽、气短、胸闷；症状、体征出现频数由多到少依次为胸闷、咽痒、口干、鼻塞、纳呆、流清涕、四肢不温、胁痛、口黏腻、头晕、恶寒、腹胀、神疲乏力、失眠、便溏、口苦、盗汗、自汗、五心烦热、面红目赤、气短、腹痛、胸痛；舌象、脉象出现频次由高到低依次为：舌质红、舌淡红、舌暗红、舌淡、舌下脉络瘀滞、舌淡胖，苔薄白、黄腻、白腻、黄白相间、少苔、白、薄；脉浮紧、濡滑、弦滑、滑数、细数、弦、细弱、弦数、浮滑、细弱而涩。证型分布特点：实证有风寒袭肺证（19%）、痰热郁肺证（14%）、痰湿蕴肺证（14%）、湿热郁肺证（14%）、肝气犯肺证（14%）、肝火犯肺证（2%）；虚证有肺阴亏虚证（14%）、肺脾气虚证（9%）。

2.2 肺功能与中医证型的关系 100 例患者按肺功能分类可为三组：A 组，仅见小气道功能障碍；B组，小气道功能伴通气功能障碍（阻塞性、限制性或混合性）；C 组，小气道功能障碍伴支气管激发试验或舒张试验阳性。不同肺功能的中医证型分布见表1。运用单因素方差分析，对证型分布与肺功能之间的相关性进行检验，结果F=15.601，P=0.000＜0.05；多重比较（LSD 法）对A 组与B 组进行差异性检验，结果P=0.003＜0.05；对A 组与C 组的差异性进行检验，结果P=0.011＜0.05；对B 组与C 组的差异性进行检验，结果P=0.000＜0.05。以上统计结果显示因肺功能不同导致证型分布存在的差异有统计学意义，其中A 组中由高到低排列痰湿蕴肺证、痰热郁肺证及肝气犯肺证的人数居于前两位（肝气犯肺证与痰热郁肺证同排第一），且人数之和超过A 组人数的一半，约占68%，A 组中医证型以痰湿蕴肺证、痰热郁肺证及肝气犯肺证为主；B 组以肺阴亏虚证、肺脾气虚证为主（两证型共约占65%）；C 组以为风寒袭肺证、湿热郁肺证为主（两证型占比60%）。从统计结果可以分析得出，慢性咳嗽伴小气道功能障碍主要涉及肺、脾、肝三脏，主要病理因素为风邪、寒邪、痰邪、湿热之邪，其中A 组、C 组以邪实为主，B组以正虚为主，C 组与风邪关系密切。从上面统计结果可以初步看出随着肺功能的逐步下降，慢性咳嗽伴小气道功能障碍疾病的病性也呈现由实到虚过渡这样一个规律，中医证型亦由痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝气犯肺等邪实犯肺型发展为肺脾气虚、肺阴亏虚等正气亏虚型，其中邪实以痰邪、湿热之邪及肝气犯肺为主，正虚以气虚、阴虚为主。

表1 不同肺功能的中医证型分布（例）

3 讨论

慢性咳嗽伴小气道功能障碍中医辨证应首辨虚实。肺功能仅有小气道功能障碍中医证型以痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肝气犯肺证为主；肺功能为小气道功能障碍伴支气管激发试验或舒张试验阳性以风寒袭肺证、湿热郁肺证为主；肺功能见小气道功能障碍伴通气功能（阻塞性、限制性或混合性）障碍中医证型以肺阴亏虚证、肺脾气虚证为主。吴建军等[7]通过对96 例小气道功能障碍患者的中医证候进行分析后提出小气道通气功能障碍与肺肝脾肾密切相关，其辨证应从正虚邪实两方面入手，正虚以气阴虚为常见，邪实则主要以肝火犯肺、痰邪阻肺为主。本研究结果与他们的相似。

我们分析实证与虚证肺功能状况不同，可能有以下几方面原因：（1）实证中仅见小气道功能障碍以痰湿蕴肺证、痰热郁肺证及肝气犯肺证为主，小气道功能障碍是肺功能受损最早表现，其产生的机制是炎症、黏液栓子等阻塞气道[8]。因此慢性咳嗽肺功能出现小气道功能障碍，为疾病发展早期[1]，此阶段邪实以痰邪为主。该阶段痰邪的来源与外感、饮食不当损伤肺脾有关，痰湿内生，郁久化热，痰热犯肺，形成痰热郁肺证[9]；痰湿中阻，肝失疏泄，气郁化火，可形成肝火犯肺证。（2）实证中肺功能为小气道功能障碍伴支气管激发试验或舒张试验阳性以风寒袭肺证、湿热郁肺证为主。气道高反应状态下咳嗽的特点为阵发性挛急性咳嗽，发作突发突止，变化迅速，与风邪致病特点相似[10]。此阶段邪实以风邪为主，风为百病之长，善行而数变，常夹寒邪犯肺，形成风寒犯肺证。部分咳嗽患者易反复发作，春季易发，缠绵难愈，与湿热内郁，肺气不宣有关。（3）虚证中肺功能见小气道功能障碍伴通气功能（阻塞性、限制性或混合性）障碍中医证型以肺阴亏虚证、肺脾气虚证为主。随着疾病的发展，肺功能进一步受损，导致了慢性肺系病的发生发展。小气道病变未得到及时有效治疗，以至气道纤维化、变形、狭窄甚至闭合，此时小气道功能已不可逆，最终导致慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭等呼吸系统疾病的发生发展[11]。刘辉等[12]运用益气疏风法治疗慢性咳嗽的临床疗效显著，并证明了益气疏风法可以减轻小气道功能障碍。张姝[13]对小气道功能障碍患者中医证候分布规律的研究证实了小气道功能障虚证以气、阴虚为主，慢性咳嗽久病伤肺或脾虚生化乏源，肺气失养，以致肺气亏虚，肺虚日久，子病及母，形成肺脾气虚证；久病或痰热灼津，均可伤及肺阴，形成肺阴亏虚证。

慢性咳嗽伴小气道功能障碍发病机制为肺脾肝三脏功能失常，气机失调，肺失宣降，气逆而咳；或风寒湿热之邪內伏于肺，使肺气不利，亦或痰邪阻滞肺气，肺气不利，上逆而咳，临床可见虚实之不同。本研究结果显示，实证中小气道功能障碍者以痰湿蕴肺证、痰热郁肺证及肝气犯肺证为主，小气道功能障碍伴支气管激发试验或舒张试验阳性者以风寒袭肺证、湿热郁肺证为主；虚证以肺阴亏虚证、肺脾气虚证为主，主要见于小气道功能障碍伴通气功能障碍者。目前此类临床研究不多，本课题研究样本仅为100 例，并非大样本量。故临床实践中，可以本研究作参考，尚需结合患者具体病情，详细辨证、分清虚实，方能取得较为理想的疗效。