美托洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并心衰的疗效

孙利军

（北京市丰台区铁营社区卫生服务中心全科 北京100079）

心力衰竭是各类型心脏疾病进展至终末期的常见临床综合征。据全球心力衰竭现状调查，在发达国家心力衰竭1 年病死率在20%左右，发展中国家为40%，10 年后心力衰竭病死率高达90%以上[1]。冠心病是心力衰竭的主要病因，欧美国家发生率＞50%，在东亚等地区为30%～40%[2]。冠心病合并心衰预示着预后不佳，病死率高，优化药物是治疗冠心病合并心衰的基础。目前，临床对该病的治疗缺乏特异性药物，以利尿、扩血管、强心等对症处理为主，存在的高发病率、高病死率及高再住院率仍是临床治疗的难点。故选择一种更为合理有效的药物治疗方案成为了临床研究的重点。本研究对冠心病合并心衰患者采用美托洛尔联合曲美他嗪治疗，旨为临床用药提供用药依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2018 年10 月收治的80 例冠心病合并心衰患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组40 例。对照组男24 例，女16 例；年龄40～76 岁，平均年龄（62.41±4.59）岁；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级14 例，Ⅲ级18 例，Ⅳ级8 例。观察组男26 例，女14 例；年龄40～78 岁，平均年龄（63.42±4.61）岁；心功能NYHA 分级：Ⅱ级15 例，Ⅲ级20 例，Ⅳ级5 例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究符合我院医学伦理委员会审批标准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合心力衰竭[3]诊断标准，均因冠心病所致；NYHA 心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；无本研究药物过敏史；精神良好，认知清晰，自愿签署知情同意书。（2）排除标准：有本研究药物禁忌证；合并支气管哮喘、支气管痉挛；合并严重心律失常；肝、肾功能不全；中途退出本研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 入院后，给予常规抗心力衰竭治疗，并予以利尿剂、强心、抗血小板聚集、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，在此基础上给予美托洛尔治疗。酒石酸美托洛尔片（国药准字H32025391）口服，6.25 mg/次，2 次/d；根据患者病情，每2 周增加1次药物剂量，至药物服用剂量50 mg/次后，维持剂量服用，每天2 次。连续用药6 个月。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上联合曲美他嗪治疗。美托洛尔用法、用量同对照组；盐酸曲美他嗪（国药准字H20073709）口服，20 mg/次，3 次/d。连续用药6 个月。

1.4 观察指标 （1）比较两组治疗前及治疗6 个月后心功能指标。即左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）及左心室射血分数（LVEF）。（2）比较两组治疗前后的生活质量。采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）[4]评价两组的生活质量，该量表包括身体领域（8 个条目）、情绪领域（5 个条目）及其他领域（8 个条目），每个条目0～5 分，评分越高，生活质量越差。（3）比较两组6 个月内再住院率。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS23.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVESd、LVEDd、LVEF 相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组LVESd、LVEDd、LVEF 均较同组治疗前改善，且观察组的LVESd、LVEDd、LVEF 优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标比较

表1 两组治疗前后心功能指标比较

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2.2 两组治疗前后生活质量比较 治疗前，两组生活质量相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组生活质量均较同组治疗前改善，且观察组生活质量优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后生活质量比较（分

表2 两组治疗前后生活质量比较（分

组别 n观察组对照组身体领域治疗前 治疗后40 40 tP 31.59±3.53 30.95±3.48 0.817 0.208 12.36±2.59 21.74±2.67 15.948 0.000情绪领域治疗前 治疗后其他领域治疗前 治疗后18.64±2.31 17.91±2.35 1.401 0.083 8.72±1.42 12.65±1.79 10.878 0.000 32.74±3.49 31.86±3.50 1.126 0.132 11.47±2.05 20.95±2.53 18.413 0.000

2.3 两组再住院率比较 观察组6 个月内再住院率为2.50%（1/40），低于对照组6 个月内再住院率20.0%（8/40），差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。

3 讨论

冠心病是中老年人常见的心血管疾病，易因冠状动脉狭窄引起心肌缺血，造成心肌梗死、心肌纤维化、心绞痛及心力衰竭等并发症。心力衰竭是冠心病进展至晚期常见的严重并发症，持续动脉硬化是其发生的主要原因，因心肌细胞氧供不足、大量凋亡、坏死，使心室收缩能力下降，致心力衰竭发生[5]。当前，临床治疗冠心病合并心衰时，常依靠血流动力学药物增加冠状动脉血流量及氧供，建立心脏侧支循环，增强心室舒张及收缩功能。虽然常规抗心力衰竭治疗有一定的作用，但多数冠心病合并心衰患者多为老年人，常伴有严重的血管病变，常规治疗效果欠佳，且预后差。另外，老年冠心病合并心衰患者常合并多种基础病症，对治疗提出了更高的要求，药物保守治疗成为了唯一的选择，因此，选择更为合理有效的药物是当前临床研究的重点。

冠心病合并心衰发病机制涉及因素较多，根本病因为神经内分泌被激活，造成心肌重塑。通过延缓心肌重塑，改善心肌能量代谢，保护心肌细胞内部结构，可遏制心衰进展。曲美他嗪是改善心肌能量代谢的主要药物，具有对抗肾上腺素、加压素及去甲肾上腺素的作用，可降低血管阻力，增加冠状动脉血流量及外周循环血流量，进而产生大量的维持心肌代谢及心肌能量的细胞；同时可缓解心脏工作负荷，在最大程度上降低心肌耗氧量，减少心肌能量的消耗；另外，还能保护缺血细胞内能量正常代谢功能，增加心肌细胞内三磷酸腺苷的浓度，维持心肌细胞内环境的稳定性，维持完善的离子泵功能，预防心肌细胞内钙离子及钠离子的聚集，以此提高心肌细胞的收缩能力，阻断氧自由基导致的细胞溶解，缓解内膜损伤，进而起到改善心肌细胞能量代谢的作用[6]。曲美他嗪口服后吸收良好，于体内分布广泛，并在心脏内维持着最高浓度，起到显著的维持心肌细胞能量的作用。

美托洛尔是β1受体阻滞剂，通过选择性阻断β1受体抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性，可抑制交感神经系统活性，降低儿茶酚胺的释放量及血管收缩能力，减少心肌细胞耗氧量，改善心肌功能，恢复心脏血供；同时，美托洛尔还能降低外周血循环阻力，增强心肌电稳定性及心肌收缩力，提高心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性，缓解心肌损伤及炎症反应；此外，通过降低精氨酸加压素的分泌及体循环阻力，下调心室率及心肌耗氧量，可逆转心室重塑，改善心功能。

本研究中，治疗后观察组LVESd、LVEDd 均低于对照组，LVEF 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组6 个月内再住院率为2.50%，低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明美托洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并心衰可获得显著效果，能改善患者心功能，遏制病情进展，降低疾病再住院率。黎洁雯[7]报道显示，观察组心功能及肝、肾功能改善程度均高于对照组，差异具有统计学意义，证实了美托洛尔联合曲美他嗪的治疗效果。另外，治疗后观察组生活质量优于对照组，提示联合用药可改善患者生活质量及预后。