经皮入路与经肌间隙入路行胸腰椎骨折手术的疗效对比

高振甫

（河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院 平顶山467000）

胸腰椎骨折一旦发生应早日采用手术固定治疗。传统后正中入路开放手术需大面积剥离椎旁肌群，对周围神经损伤较大，较易导致术后局部肌肉坏死等并发症的发生，手术效果并不理想[1]。近年来，微创技术不断发展，微创经皮入路椎弓根螺钉内固定与经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折治疗中被广泛应用。本研究探讨经皮入路与经肌间隙入路行椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年2 月～2018 年2月收治的需行椎弓根螺钉内固定治疗的70 例胸腰椎骨折患者为研究对象。纳入标准：经相关影像学检查确诊；单节段骨折；双下肢无神经症状；知情并签署知情同意书。排除标准：病理性骨折；陈旧性骨折；伴脱位骨折。按照手术入路不同将70 例患者分为经皮组和经肌间隙组，各35 例。经皮组男20 例，女15 例；年龄28～58 岁，平均（46.27±5.31）岁；骨折部位：L19 例，L28 例，T105 例，T117 例，T126 例；骨折类型（AO 分型）：A1 15 例，A2 14 例，A3 6 例。经肌间隙组男22 例，女13 例；年龄28～59 岁，平均（46.36±5.27）岁；骨折部位：L110 例，L27 例，T106例，T116 例，T126 例；骨折类型（AO 分型）：A1 16例，A2 12 例，A3 7 例。两组性别、年龄、骨折部位、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮组 采用微创经皮入路椎弓根螺钉内固定治疗。患者取俯卧位，通过垫高髂前上棘和胸部将腹部悬空，全麻后于X 线机透视下定位并标记受伤椎体，以尖刀沿标记线外侧将皮肤、皮下组织以及深筋膜逐层切开，将最长肌间隙与多裂肌充分暴露后钝性分离，显露伤椎；X 线机透视下于椎弓根投影外缘处将穿刺针向内倾斜穿入椎体内，置入导引针，依次扩张、攻丝，置入椎弓根螺钉，经皮安装合适长度的固定棒，撑开复位椎体，待X 线机透视下确认伤椎高度恢复满意，缝合切口。术后随访1 年。

1.2.2 经肌间隙组 采用经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗。患者取俯卧位，通过垫高髂前上棘和胸部将腹部悬空，全麻后以伤椎为中心，于腰背部后正中作切口，将皮肤、皮下组织以及深筋膜逐层切开，充分暴露胸腰背部筋膜；棘突两侧旁开约2 cm 纵行切开腰背部筋膜，钝性分离肌间隙，使两侧关节突及横突充分显露，拉开两侧肌群，于上关节突外侧与横突中轴线交点穿刺、置钉、安装固定棒，撑开复位椎体，待X 线机透视下确认伤椎高度恢复满意，于两侧切口内置引流管，缝合切口。术后随访1 年。

1.3 观察指标 （1）记录两组切口长度、手术时间、术中失血量、术中透视次数等手术情况及住院时间等术后情况。（2）两组于术前、术后2 周及术后1 年采用视觉模拟评分法（VAS）评价腰背部疼痛程度，总分10 分，分值越高疼痛越严重。（3）对比两组术前、术后1 周及术后1 年伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb 角。

1.4 统计学方法 本研究数据采用SPSS20.0 统计学软件处理。计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后情况比较 经肌间隙组手术时间短于经皮组，术中透视次数少于经皮组（P＜0.05）；经皮组切口长度短于经肌间隙组，术中失血量少于经肌间隙组（P＜0.05）；两组住院时间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术及术后情况比较

表1 两组手术及术后情况比较

住院时间（d）经皮组经肌间隙组组别 n 切口长度（cm）手术时间（min）术中失血量（ml）术中透视次数（次）35 35 tP 7.81±1.12 10.92±1.16 11.40 0.00 95.28±20.16 82.31±18.57 2.80 0.01 75.14±8.69 90.32±8.63 7.33 0.00 15.67±3.34 3.87±1.24 19.59 0.00 6.98±2.54 7.06±2.50 0.13 0.89

2.2 两组腰背部疼痛评分比较 两组术前疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后2周及术后1 年疼痛评分均较术前显著降低（P＜0.05），但组间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组腰背部疼痛评分比较（分

表2 两组腰背部疼痛评分比较（分

组别 n 术前 术后2 周 术后1 年经皮组经肌间隙组35 35 tP 8.21±0.75 8.16±0.80 0.27 0.79 5.26±0.77 5.32±0.72 0.34 0.74 1.32±0.65 1.35±0.62 0.20 0.84

2.3 两组伤椎椎体前缘高度、 后凸Cobb's 角比较两组术前伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb's 角比较无显著性差异（P＞0.05）；两组术后2 周及术后1 年伤椎椎体前缘高度较术前显著升高，后凸Cobb's 角较术前减小（P＜0.05），但组间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb's 角比较

表3 两组伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb's 角比较

后凸Cobb's角（°）术前 术后2 周 术后1 年经皮组经肌间隙组组别 n 椎体前缘高度（mm）术前 术后2 周 术后1 年35 35 tP 14.29±2.16 14.33±2.14 0.08 0.94 23.18±3.45 22.98±3.33 0.25 0.81 21.41±4.26 21.37±4.20 0.04 0.97 21.57±2.19 21.52±2.21 0.10 0.92 10.36±2.44 10.28±2.50 0.14 0.89 12.31±1.89 12.28±1.85 0.07 0.95

3 讨论

近年来随着微创技术的不断进步，微创内固定技术逐渐在胸腰椎骨折手术治疗中得到广泛应用，微创经皮入路及经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术是其中最常用的两种术式[2]。

经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术是通过最长肌及多裂肌之间的间隙入路，能够将椎旁肌肉的生理结构以及脊柱后方韧带结构完整保留，避免两侧椎旁肌神经的损伤，相比传统后侧正中入路，其切口小，手术操作简单，患者术后并发症少，康复快[3]。微创经皮入路椎弓根螺钉内固定术则是于X 线机透视下直接经皮经椎旁间隙进入手术区域，相比经肌间隙入路，其过程更加微创[4～5]。本研究结果显示，经肌间隙组手术时间短于经皮组，术中透视次数少于经皮组（P＜0.05）；经皮组切口长度短于经肌间隙组，术中失血量少于经肌间隙组（P＜0.05）；两组住院时间比较无显著性差异（P＞0.05）；两组术后2 周及术后1 年伤椎椎体前缘高度均较术前显著升高，后凸Cobb's 角较术前减小，疼痛评分较术前显著降低（P＜0.05），但两组术后伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb's 角及疼痛评分比较无显著性差异（P＞0.05）。提示微创经皮入路及经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术均具有创伤小、恢复快、矫形效果佳的特点，但在手术时间、术中透视次数、切口长度、术中失血量方面存在一定差异。微创经皮入路椎弓根螺钉内固定术对术者技术的要求相对较高，且手术器械复杂，操作步骤较多，术中透视次数更多，这些都相应地增加了手术时长；而经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术有时难以准确找到间隙位置而损伤肌肉、血管以致出血量的增加，微创经皮入路经穿刺孔置入扩张套管时，甚至能够对肌肉出血点起到压迫止血的作用，因此微创经皮入路术中失血量更低。

综上所述，微创经皮入路及经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折各有优势，均能够获得良好的治疗效果，前者切口小、术中失血量少，但对术者技术、手术设备要求较高；后者在手术时间、术中透视次数方面更具优势，手术操作简单，无需使用特殊器械。在具体临床实践中应综合考虑术者习惯与经验以及患者意愿，合理选择手术入路方式。