“湿胜则阳微”临证探析

李铁云

湿邪是临床常见的致病因素，湿邪为患可从寒化，可从热化，导致疾病复杂难治。清代医家叶天士是温病学派的主要代表，在其著作中多处论述了湿邪特点和治疗，对现代临床具有较高的指导价值和现实意义。本文根据叶氏提出的“湿胜则阳微”的论点探讨湿邪的致病特点，湿邪与阳气的密切关系，以及温阳和通阳治法在临床中的辨证应用。

1 “湿胜则阳微”理论溯源

“湿胜则阳微”出自清代医家叶天士《温热论·论湿邪》“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也? 湿热一去，阳亦衰微也……又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。[1]”从全文观之，“湿胜则阳微”的病机实质包含两层含义：①湿为阴邪，易损伤阳气，阴胜则阳病，湿胜故致阳气衰少，湿愈胜则阳愈衰，故“湿胜则阳微”，此时治当温阳化湿以“顾其阳气”；②湿性重浊黏腻，最易阻遏气机，机体阳气为湿邪所郁遏，不能正常发挥温煦、推动作用，故而表现出“阳气失用”之“阳微”假象；甚则由于湿阻气机，阳气壅积，出现“阳郁”化热。由于“湿胜”可致“阳微”或“阳气失用”的特点，纵使已经出现阳郁化热之象，治疗时亦不可过用寒凉，恐“湿热一去，阳亦衰微也”，此时治疗当祛湿利小便，使湿邪随小便而解，待湿邪祛除，阳气自通，则湿热得解，此即“通阳不在温，而在利小便。”

2 治湿之法“温”与“通”

2.1 关于“温阳”湿为阴邪，易损伤阳气，阳气为湿邪所伤，故而出现阳微。不仅“湿胜”可致“阳微”，“阳微”亦可加重“湿胜”，由于阳气不足，气不化水，导致水湿停聚，则湿邪更胜，“湿更胜”则“阳更微”，二者互为因果。古代医家对湿邪与阳气的关系亦多有论述，如王士雄《温热经纬》引茅雨人语，曰：“湿胜则阳微，其实乃阳微故致湿胜也”[2]。叶天士《临证指南医案》亦云：“盖阳虚之体,为多湿多痰”“阳微不运，水谷悍气聚湿”“阳虚体质，湿痰内聚”“湿属阴邪，阳不易复”[3]。可见“湿胜”与“阳微”二者互为因果关系，“湿胜”可致“阳微”，“阳微”也可致“湿胜”。由于阳气与湿邪是此消彼长、一胜则一负的相互制约关系，因此古代医家常采用“温阳”法治湿。王士雄《温热经纬·叶香岩外感温热》曰：“面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜附参苓不能去。”[2]喻嘉言《医门法律》说：“不思阳气素虚之人，至夏月必且益虚，虚故阳气不充于身，而阴湿得以据之，此而以治湿之常药施之，其虚阳必随湿而俱去，有死而已。故阳虚湿盛，舍助阳别无驱湿之法，亦不得不用之法耳。”并认为《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》篇中所载桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等，无论寒湿还是湿热所致阳虚者皆可用之，谓：“治风湿与治热湿，其阳虚者之用本方，不当彼此异同也”[4]。由此可见温阳可以胜湿，治湿当注意护阳。

2.2 关于“通阳”湿性重浊黏腻，最易阻滞气机，使气机升降失常。气机不畅，湿犹停聚，湿聚更加阻遏阳气，如此湿不去则阳气不通，阳气不通则湿愈不去。阳气为湿邪所郁遏，失于温煦、推动之力，不能正常运行输布于机体全身各处，从而表现“阳气失用”之“阳微”假象；甚则出现“阳郁”化热，渐成湿热交蒸之势，患者可出现畏寒肢冷，舌质红、苔白或黄厚腻等证。然此时虽有湿热，不可“治热以寒”，一方面恐伤阳气，如叶天士所说“恐成功反弃，何以故也? 湿热一去，阳亦衰微也”。另一方面如《温热经纬》所说“若过凉则湿闭阳而更困矣”[2]。亦不可纯用温阳，恐助热也，故叶天士说“热病救阴犹易，通阳最难”。此热为湿邪阻遏气机，阳郁所化之热，故治法当以“通利阳气”之气机为要，故曰“通阳”。所谓“通阳”的方法，叶天士指出：“通阳不在温，而在利小便”。基于前文阳气与湿邪关系的阐释，由于阳气与湿邪是此消彼长、一胜则一负的相互制约关系，因此笔者认为适当“温阳”有助于化湿以达到“通阳”；而“通阳”则不仅仅在于“温阳”，还应当包括通利小便，疏利气机等随证辨治的方法。如虞抟《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也”[5]。临证可选用三仁汤、藿朴夏苓汤、五苓散、茯苓渗湿汤等加减，使湿邪去除，气机通畅，则诸症随之而解。

3 验案举例

3.1 痹证案姚某某，男，36岁。2017年11月15日初诊。主诉：左腿内侧近腹股沟处疼痛3年，劳累或遇寒冷刺激加重，严重时或伴跛行，甚则不能行走，大便溏稀，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑数。髋关节核磁考虑骶髂关节炎，经多方治疗未见明显好转。中医诊断：痹证(寒湿证)，方予独活寄生汤加减：独活10 g，桑寄生20 g，防风10 g，川芎10 g，当归10 g，延胡索15 g，制川乌6 g，制草乌6 g，乌梢蛇8 g，三七3 g，牛膝15 g，伸筋草20 g，甘草5 g，茯苓10 g，络石藤30 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g,颗粒剂7剂，水冲服。药后患者症状明显缓解，调理1个月症状完全消失。

按：《金匮要略》云：“湿家之为病，一身尽疼。”该患症状表现属于中医痹证，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑略数为寒湿证。患者遇寒加重，大便溏稀，则属阳虚。故考虑患者感受风寒湿邪而发痹病，寒湿为阴邪，最易伤阳气，导致阳气衰微；同时寒湿痹阻经络，致阳气失用而阳微，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑数，有寒湿欲化热之势。故予独活寄生汤加川乌、草乌、乌梢蛇等，祛风散寒、除湿止痛，方中重用风药，以“风药能胜湿也”；然恐温燥太过，耗伤阴血，故予熟地黄、枸杞子等滋阴养血之品佐之；络石藤苦、凉，功可清热降泄、祛风通络，善治风湿热痹，于温阳除湿剂中少佐清热利湿通络之品，以兼顾湿热之证。全方共奏温阳化湿、散寒止痛之功，使阳气复、寒湿祛则痛止。

3.2 淋证案赵某某，女，72岁。2018年7月30日初诊。主诉：双下肢水肿3 d，伴尿频、尿急、尿不尽，大便干，舌质红，苔薄黄，脉沉缓。既往糖尿病史20年，血糖控制尚可。尿常规示：白细胞+，尿蛋白+，潜血3+，镜下白细胞1～3/HP，红细胞满视野。中医诊断：淋证(肾虚湿热证)。处方：八正散化裁，车前子20 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，酒大黄8 g，滑石15 g，甘草8 g，茯苓10 g，白茅根20 g，白花舌蛇草20 g，通草6 g，生地黄10 g，桑寄生15 g，川续断12 g。颗粒剂4剂，水冲服。药后患者诉水肿加重，伴心悸，大便干，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。复查尿常规示：白细胞+，尿蛋白Trace，潜血3+，镜下白细胞0～2/HP，红细胞5～8/HP。考虑患者年老体虚，下焦湿热导致肾气受伤，肾失温化，致使水湿内停；湿为阴邪，复伤肾阳，加之方药偏重寒凉，又复伤阳，故犯虚虚之戒，遂予麻黄附子甘草汤加味以温阳发表，化气行水。方用：生麻黄3 g，炮附片8 g，甘草10 g，桂枝8 g，车前子30 g，茯苓15 g，乌梢蛇6 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，三七3 g，白茅根30 g，茯神15 g，柏子仁15 g，酒大黄10 g，山药15 g，玄参15 g。颗粒剂4剂，水冲服。药后水肿明显消退，心悸消失，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉缓滑。复查尿常规无异常，继服7剂而痊愈。

按：该患年老体虚，阳气不足，初诊时考虑湿热蕴结下焦，膀胱气化不利导致水肿及尿频、尿急，予八正散清利湿热为主，少佐温肾助阳。桑寄生、川续断，药性偏重寒凉清湿热，故而伤及阳气，而犯虚虚之戒。如叶天士所说“湿热一去，阳亦衰微也”，阳微则湿更胜，故水肿反加重。二诊予麻黄附子甘草汤，温阳解表，化气行水。《伤寒论》曰：“少阴病，得之两三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”湿为阴邪，易伤阳气，湿邪又极易阻滞气机，故选麻黄剂。麻黄既辛温发散解表、通阳利水，又解湿郁之气机，诚为治湿之良品；桂枝、附片温阳行气利水；乌梢蛇属风药，能搜风除湿，无处不至，善治表里之湿；同时兼顾湿热蕴结下焦证，佐以通利湿热之品。全方温通并用，使湿邪祛，气机畅，水肿消。