蔡圣朝教授治疗原发性痛经的临床经验

张凯婷 蔡圣朝

蔡圣朝教授是全国中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医。他幼承家学，早年随父学习后已能为患者解除病痛，毕业后师从周楣声先生，对中医典籍融会贯通，在长期的门诊行医过程中，蔡教授累积大量治疗经验，对原发性痛经形成了自己独特的治疗方法，善于运用针灸、中药治疗本病，且具有较好疗效。吾有幸跟随蔡教授学习，现将其临床治疗原发性痛经的经验总结如下。

1 原发性痛经的认识

痛经主要表现为经前期或经期出现周期性下腹部疼痛、坠胀不适，部分患者呈放射痛，可放射至腰骶部、大腿内侧等，伴或不伴有腰酸等其他不适，严重时头痛欲裂，腹痛呕吐等均可发生。我国人口基数大，研究显示约有一半的生育期的妇女曾经发生过痛经[1]，疼痛及其他不适感使患者的日常生活及工作学习深受影响。痛经包括原发性痛经和继发性痛经，根据调查，原发性痛经占痛经总人数的90%以上[2]。原发性痛经是妇科中常见的一种多发于年轻女性的无生殖器官、盆腔器官器质性病变的疾病。蔡教授门诊有较多此类患者，年龄层次跨度较大，但经中医辨证治疗后，疼痛缓解效果颇为明显。

2 病因病机的认识

2.1 先天不足，胞宫失养为本“不荣则痛”，为本病的发病机制之一。蔡教授认为月经的产生与脏腑相关，其中与脾肾两脏关系密切，尤以肾为主导。精生血，血化精，月经的产生需要精血的充沛，若精不足则血难充。中医的肾，内藏先天之精，同时受五脏六腑之精气而藏之，主生殖，是生命发生本原。脾为后天之本，它能运化水谷及水液，为气血生化之源，脾治中央而将精微物质灌注四傍。先天肾精促后天脏腑运化，后天之精皆赖于先天活力资助，脾化生后天之精，不断输送给肾，使肾精充足以生化不息。脾肾二脏互相影响、相互促进，才能维持正常的生理功能。若肾精不足，累及五脏，脏腑功能受损，仓廪之本运化失调，则气血生化无源，冲任不通盛，胞宫失去了气血的滋润濡养产生疼痛。《素问·上古天真论》记载：“岐伯曰：女子七岁，肾气盛……二七而天癸至……月事以时下……七七……天癸竭”。《傅青主女科》中说：“经原非血也……出于肾中，是至阴之精而有至阳之气……所以谓之天癸。”蔡教授指出，天癸至是月经来朝的前提，而天癸是肾中精气充盈到一定程度的产物。若先天肾精不足，则天癸的产生相应减少。因此，先天充足起着关键作用。妇人以血为根本，月经病与冲任二脉相关，蔡教授指出，若先天不足会引起胞宫失养、冲任二脉失调，不荣则痛，发为痛经。正如《诸病源候论》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血”。蔡教授认为痛经的发病之本为肾气不足，气血失充，胞宫失去气血的濡养，无以维持正常的生理功能，则产生痛经。治疗上需注重补肾、益气血。

2.2 瘀血内停，闭阻不畅为标“不通则痛”为本病的另一发病机制。蔡圣朝教授从该机制出发，指出瘀血是导致痛经的主要病因。瘀血作为一种病理产物，阻于脉道，气血运行不畅，最终导致胞宫失养，使胞宫长期处于局部瘀阻-局部缺养状态，病久则使瘀更瘀，如此反复加重发作。对于瘀血的成因，蔡教授根据《景岳全书·妇人规》血证篇所载：“瘀血留滞作症，惟妇人有之……凡内伤生冷，或外受风寒……则留滞日积而渐以成症矣。”认为外感寒邪、湿热内阻、情志失调、日久气滞血瘀，留瘀胞脉，皆作为病因逐渐发展为痛经。产生瘀血的病因多样，有外感内伤之分。外感多因吹风受寒，或饮食生冷，内伤多因情绪郁滞，或湿热内阻。蔡教授指出，现代生活节奏增快，女性承受的工作压力增大，情志改变致病，如气郁则血不行导致瘀血阻于胞宫。饮食多样，饮食结构改变，若不注意，肆食寒凉、辛辣，内伤脾胃，长期易导致瘀血的内生，瘀血停于经脉及胞宫，阻止气血运行，产生疼痛。王采文在治疗原发性痛经病时指出[3]，只需抓住《黄帝内经》中提出的通则不痛的治疗准绳，无论是实证中的气滞血瘀或是寒凝血瘀等，或是虚证中气血亏虚、肾气不足等，均可选用活血化瘀的药物进行治疗。《三国志·华佗传》曰：“血以活为用”“血脉流通，病不得生”。结合该病产生原因，蔡教授认为，瘀血去则新血乃生，活血化瘀之法在该病的治疗上尤为重要。

3 治疗方法

3.1 针刺蔡教授根据多年临床经验，结合病因病机，选取子宫、关元、三阴交、血海为本病的基础穴。关元穴属任脉，“关”，关卡也。“元”，元首也，此穴为先天之气海，一身元阴元阳交关之处，具有培肾固本、调理冲任的作用。张霞等[4]在单针十七椎穴与关元穴对原发性痛经患者镇痛效应的比较研究中发现，单针关元穴能明显减轻原发性痛经患者的疼痛。子宫穴为经外奇穴，位于下腹部，取穴位的“近治”作用，具有理气和血的功效，能缓解痛经。三阴交为足三阴经的交会点，被称为“妇科三阴交”，三经气血汇聚于此，针刺该穴可畅通阴经气血，是针刺镇痛的重要穴位。血海为八会穴之血会，蔡教授认为该穴具有一通一养的双向调节作用，通可化瘀止痛，养可补益气血，二者综合可兼治标本。《医学入门》称该穴可治疗“一切血疾及诸疮”。蔡教授博览群书，吸收各家所长，在长期诊治、对比后，发现董氏奇穴之妇科穴、还巢穴治疗本病具有比较明显的效果。根据人体全息理论，蔡教授认为此二穴与人体下腹相对应。生物全息理论由山东大学张颖清教授在1973年正式提出。根据生物全息理论[6]，人体的单个部分或部位都可代表整个身体的生理病理变化，有诸内必形之诸外，相应的，若人体内在脏器出现病变，也可以在相应区域出现反应点。我们可以通过反应点来反推大致是身体哪一部位出现了病变。即以小窥大的中医整体观。还巢穴位于无名指中节外侧中央，妇科穴位于大指第一节外侧，蔡教授认为针刺妇科穴、还巢穴可治疗一切病变位于下腹的妇科疾病。临床治疗中因针刺手指部位较疼痛，患者不可耐受，故多选用单手取穴。

3.2 艾灸蔡圣朝教授伺诊周楣声先生20余年，周老认为气郁、里热等均可灸治，此为同声相应，同气相求[7]。蔡教授感悟先生学识，认为无论实证虚证、寒证热证，艾灸对原发性痛经的治疗发挥着不可或缺的作用。《灵枢·经脉》言：“盛则泻之，虚则补之……陷下则灸之”。艾灸结合了火力的温热刺激与艾叶的药理作用，在温通经络的同时活血祛瘀。宋代窦材《扁鹊心书》云：“夫人之真元乃一身主宰，真气壮则人强……保命之法，艾灼第一”。蔡教授指出，艾灸要注重穴位的选取，配合正确的穴位可激发腧穴功能，调理脏腑，起到扶正补虚的作用。两者结合，最终达到通则不痛，荣则不痛。蔡教授在临床上多在任脉上施以通脉温阳灸，艾盒灸肾俞、八髎，隔姜灸神阙、关元等多种灸法，这些灸法温和舒适，热度均匀，且不会造成灸疮。“灸”字从火从久，蔡教授要求艾灸时间需超过半小时，以三柱为佳，较长时间的持续热力刺激才能发挥艾灸之疗效。同时患者也可在温和的艾灸过程中放松身心，效果显著。

3.3 用药特色蔡教授提出，对于难治性、顽固性痛经患者，在健脾固肾、行气活血治疗的基础上，辅以虫类药的运用尤为重要。虫类药为血肉有情之品，其性蠕动、善行走攻窜，可通经达络、搜剔瘀血，进而达到止痛之效。蔡圣朝教授善用虫类药治疗难治性疼痛类的疾病，如蜈蚣、僵蚕等治疗三叉神经痛[8]；取虫类药荡涤走窜、入里通络之性治疗带状疱疹后遗神经痛[9]。正如唐容川在《本草问答》中所言：“动物之攻利……以其动物之本性能行，而又具有攻性。”虫类药在祛瘀方面的强大作用是普通草药所不能及的。在临床应用中，对于长期痛经患者，蔡教授多加用水蛭、全蝎、土鳖虫等破血逐瘀虫类药物，此类药大多味辛，走窜力强，可直接作用于胞宫瘀血，大幅度提高临床疗效。但需注意虫类药性猛，易耗伤阴液，用量不可过大，同时辅以养阴药。

4 典型验案

颜某，女，23岁。2019年11月17日初诊。主诉：痛经1年余。患者近1年每于经期出现下腹刺痛，疼痛剧烈难忍，喜用热水袋热敷于小腹，症状可稍缓解，无腰背部、下肢放射痛，月经量不多，颜色偏暗，血块较多。曾于外院摄妇科彩超，结果示未见明显异常。疼痛难忍时自行口服布洛芬缓释胶囊止痛，服药后症状可缓解。末次月经2019年11月10日。诊见舌质暗红，舌下静脉曲张，苔白腻，脉细涩。中医诊断：痛经；证属瘀阻胞宫证。治则：活血祛瘀，通经止痛。治法包括针灸和中药内服。针刺选穴：关元、双侧子宫穴、双侧三阴交、双侧血海，单侧妇科穴、单侧还巢穴。5次为一个疗程。针刺手法：诸穴均选用平补平泻法，留针30 min，期间行针1次。针刺闭，于双侧肾俞穴、八髎穴施艾盒灸，5次为一个疗程。操作：准备四节长约5 cm艾条，将其一端点燃后分散置于艾盒，用1.5寸长针插入艾条将其固定，后盖上盖子，将艾盒置于肾俞、八髎穴处。针灸治疗均为隔天1次。另予中药内服，方药如下：牡丹皮 10 g，白芍 10 g，赤芍 10 g，香附 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，红花 10 g，制延胡索10 g，炒五灵脂 10 g，党参 15 g，水蛭 6 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服用。

2019年12月19日二诊：患者诉末次月经2019年12月18日，经治疗后，经期腹痛较前明显减轻，经期纳差，不欲饮食，饭后微腹胀。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。针刺治疗加用双侧足三里、中脘，均用补法，余治疗同前，继予1个疗程。艾灸同上，予以1个疗程。中药在原方基础上去水蛭，加用怀山药 15 g，黄芪20 g。7剂，服法同前。

2020年1月20日三诊：患者诉末次月经2020年1月17日，诉经期仅有轻微疼痛，月经量不多，颜色较前变浅，血块减少，经期食欲改善，舌质淡红，苔薄白，脉缓。中药守上方继续服用7剂。针灸治疗同上，予1个疗程巩固疗效。

按：原发性痛经是当代女性十分常见的病症，年龄跨度大，从十几岁至四十几岁不等均可发病，中医经典中有较多关于此病的描述。如《医学入门》中有云：“经事欲行，脐腹绞痛……经水临行时痛”。结合经典，蔡圣朝教授认为本病内因为先天不足，正气亏虚，气血生化无源，胞宫失养而疼痛；外因多为感受风寒之邪闭阻经络，或饮食不节，贪食寒凉，损伤阳气，内生寒湿，或情志失调，肝气郁滞，气不行则血不行而成瘀，发为此病。故在治疗上，蔡教授主张从攻补两方面出发，攻邪同时不忘扶正。针刺关元、足三里、中脘，艾灸肾俞可补充人体正气，抵御邪气。活血祛瘀药物的服用，配合针刺血海、子宫等穴，起到理血行滞、化瘀止痛的功效。辅以艾盒灸八髎穴，从阳引阴，相互协调，增强温阳通经止痛作用。诸法合用，疗效迅速且显著。