两种不同进针角度在早产儿桡动脉采血中的应用效果比较▲

黄莹莹 梁焕瑛 庞永通 姜 喜 宁良群 谢晋萍 张泸尹 何 蓉

(广西浦北县人民医院新生儿科，浦北县 535399，电子邮箱：hyy823@163.com)

采集血标本是新生儿科护士的日常工作及必须掌握的技能,由于新生儿、早产儿血管比较细，外周静脉采血难度比较大，临床上常选择桡动脉、肱动脉、股动脉和股静脉等进行采血，其中因桡动脉位置表浅、易于暴露、定位简单、穿刺时暴露范围小且利于保暖，所以是临床采集新生儿血标本的首选[1-3]。在桡动脉采血过程中，进针角度的选择对采血成功率影响较大，合适的进针角度可以有效提高一次性穿刺成功率，减少并发症的发生，减轻患儿痛苦，提高护士工作效率，有效避免医疗纠纷[4]。本研究比较采用不同进针角度进行新生儿桡动脉采血的穿刺成功率及并发症发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2019年3月在我院治疗的412例早产儿作为研究对象。纳入标准：(1)早产儿(入院孕周小于37周)、出生体重小于2 500 g；(2)合并急性呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、感染等；(3)需要采集动脉血进行血气分析或其他检查，采血量为0.3～6 mL，且患儿侧支循环试验阴性、凝血功能无异常、双上肢无水肿及畸形；(4)静脉采血操作前24 h内未使用过镇痛或镇静药物；(5)患儿家长知情并签署同意书。采用抛币法将患儿随机分为观察组215例，对照组197例。观察组男婴119例，女婴96例，出生胎龄(34.03±2.49)周，体重(1.99±0.35)kg；对照组男婴108例，女婴89例，出生胎龄(33.34±2.28)周，体重(1.93±0.39)kg。两组患儿性别、胎龄、体重比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 物品准备 穿刺治疗盘内置一次性无菌注射器(根据采血量选择注射器规格，如需进行血气分析，采血前用稀释肝素充分润滑注射器)、一次性5.5#头皮针、已灭菌的自制量角器、茂康碘、棉签、采血管等，必要时备无菌手套。

1.3 采血操作方法 采血操作由经桡动脉采血规范化培训并考核合格的护士完成。采血前，患儿取仰卧位，上肢伸直外展90°，操作者左手托住穿刺侧手背,拇指置于其掌心使其向上，手背屈40°～45°，采用“十”字定位法[5]，常规消毒后采用自制量角器置于进针点皮肤处，右手持5.5#头皮针沿量角器角度选用斜刺法按动脉血标本采集技术采血(操作熟练后可不用量角器，直接按既定的角度进针)。对照组采用针尖斜面与皮肤呈40°角进针；观察组中体重≤1 000 g的早产儿采用10°角斜刺进针，1 000 g<体重<2 000 g的早产儿采用10°～15°角斜刺进针，2 000 g≤体重≤2 500 g的早产儿采用15°～20°角斜刺进针。两组均按相应的角度缓慢进针，当针梗进至1/2～2/3见桡动脉回血，收集血标本后迅速拔针，用干棉签沿动脉走向压迫穿刺点5～10 min止血。

1.4 评价指标 (1)一次穿刺成功：指一次穿刺成功并见回血，不需要退针；或一次穿刺成功见回血，虽有退针一次但无再进针现象。(2)二次穿刺成功：指同一部位一次穿刺无回血，需重新退针后再进针或在拔针后再行穿刺采血。(3)更换部位重新穿刺：二次穿刺不成功，需要更换采血部位。(4)并发症：包括皮下血肿、动脉痉挛、感染及血栓形成等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组穿刺成功率比较 观察组一次穿刺成功率为89.30%(192/215)，二次穿刺成功率为6.51%(14/215)，更换部位重新穿刺率为4.19%(9/215)，对照组分别为35.03%(69/197)、23.86%(47/197)、41.12%(81/197)，观察组穿刺效果优于对照组(u=132.885，P<0.001)。

2.2 两组穿刺并发症发生率比较 观察组皮下血肿、动脉痉挛并发症发生率为 7.91%(17/215),低于对照组的41.12%(81/197)(χ2=62.543，P<0.001)。两组患儿均未发现感染及血栓等并发症，出现的并发症经过喜疗妥外涂、热敷等处理后均痊愈。

3 讨 论

对于新生儿尤其是早产超低出生体重儿(体重<1 000 g)，传统的静脉采血一次采集的血量难以满足各项检查的需求，如多次穿刺采血会增加患儿痛苦，而经动脉采血的血量、出血的速度及血标本的质量可弥补静脉采血的不足。桡动脉附近无重要神经及血管，临床实践证明，护理人员在桡动脉采血时因操作失误而损伤周围血管及神经的概率较低[6]，且行桡动脉穿刺时暴露范围小，因此其成为新生儿采集血标本的首选部位。但对早产儿进行桡动脉采血时，其穿刺是否成功受到很多因素的影响，其中操作技术是主要因素，而操作因素又受两个子因素的影响，一是操作前定位，目前所用的定位方法有触摸法、目测法、连线法、盲穿法、光照定位法、指甲压迫定位法、示指定位法[7-12]等，以上定位法对于早产儿而言均受到其生理条件，如极低或超低出生体重儿、皮肤娇嫩甚至果冻样、不易触及桡动脉搏动等的限制而使穿刺效果不理想。本研究考虑到早产儿前臂小、皮肤娇嫩、桡动脉血管管径狭小、搏动不明显等生理特点，采用“十”字定位法定位，该定位方法适用于任何体重的早产儿，在目前教科书中，动脉血标本采集法使用的进针角度有40°[13]或45°～90°[14]，尚无对早产儿尤其是超低或极低出生体重儿等特殊人群动脉采血进针角度的相关建议，如对这些人群采用上述角度进针容易穿破血管形成血肿，导致采血失败。临床上一般选用一次性5.5#头皮针采用斜刺法行经皮桡动脉采血，以小角度进针，既减少对血管组织的损伤又能保证所采血标本的质量，减轻患儿痛苦；对于动脉搏动明显的患儿采用45°～60°大角度进针，可减少进针行程，减少对皮下神经纤维的刺激，减轻患儿的疼痛[15]，但早产儿尤其是极低或超低出生体重儿桡动脉搏动很难触及，采用大角度进针易穿破血管形成血肿，造成采血失败。本研究自制量角器，准确测量进针角度，结果显示，根据患儿不同体重采用10°～20°角进针法采集桡动脉血的穿刺效果优于40°角进针法，且并发症发生率低于40°角进针法。提示根据患儿不同体重采用10°～20°角进针法配合“十”字定位法可明显提高穿刺成功率，减少并发症发生率。

本研究两组患儿中均有部分患儿须进行反复穿刺才获得血标本，这增加了患儿痛苦，且疼痛刺激会影响新生儿的生理、代谢及行为，甚至可导致神经功能损害，影响脑部发育等[16-17]。临床上可采用拥抱安抚联合非营养性吸吮等非药物性镇痛措施减轻操作对早产儿造成的疼痛[18]。但因设计的局限性，本研究未对两组患儿进行详细的疼痛评分，今后将完善研究细节，增加观察指标，进一步探讨不同角度进针对早产儿经桡动脉采血时的患儿疼痛情况。

综上所述，与40°角斜刺进针法相比，根据患儿不同体重采用10°～20°角斜刺进针法配合“十”字定位法可明显提高早产儿经桡动脉采血穿刺的成功率，减少并发症发生率。