加速康复外科理念下胃癌术后患者出院准备度与出院指导质量调查

张 丹 李晓波

(江苏大学医学院护理学院，镇江市 212013，电子邮箱：260559498@qq.com)

研究报告显示，发展中国家的胃癌新发病例占全球新发病例70%以上，约50%以上的病例发生在亚洲东部，其中大部分集中在中国[1]。同时，胃癌在我国恶性肿瘤中发病率居第2位，死亡率居第3位[2]。大多数胃癌患者明确诊断时已处于进展期，手术是主要治疗手段。随着加速康复外科理念的兴起与发展，其在胃癌手术患者中的应用有较好的安全性及有效性[3]。在加速康复外科理念下，胃癌手术患者的平均住院日明显缩短，但患者出院时仍处于恢复期，部分患者甚至带管出院，出院后的照护需求延伸到了家庭或社区，而我国现阶段社区医疗服务水平尚未完善，患者的后期康复治疗很大程度上依赖于患者及家属。如何在保证患者安全出院的基础上，提高其自我管理能力，降低非计划再入院率，是需要重视的问题。出院准备度由Fenwick[4]在1979年首次提出，是一个多层面、多维度的概念，它可以作为患者出院后能否有效康复的一个预测因素。客观有效的出院准备度评估可以避免患者在没有做好出院准备的情况下出院，从而确保出院安全，降低再入院率[5]。有研究证实，出院指导质量是出院准备度的重要影响因素[6]。本研究调查加速康复外科理念下的胃癌手术患者的出院准备度水平，并探讨其与出院指导质量的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法，选取2018年3月至2019年6月在徐州医科大学附属医院普外科行腹腔镜胃癌切除术后的131例患者作为研究对象。纳入标准：(1)术后组织病理确诊为胃癌；(2)全程加速康复外科路径；(3)意识清楚，无意识或精神障碍；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)合并严重心脑肺肾等脏器疾病或其他严重性疾病；(2)认知功能障碍、沟通障碍，无法配合完成问卷；(3)拒绝参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：(1)一般资料调查表。由研究者通过查阅文献自行设计，经由专家修改完成。内容主要包括患者性别、年龄、学历、婚姻、居住地、是否独居、宗教信仰、职业、医疗费用支付形式、家庭人均收入等。(2)出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)。RHDS由Weiss等[7]根据Meleis等[8]的过渡理论编制而成，主要由患者的个人状态、疾病知识、应对能力和预期性支持4个维度组成，共23个条目，对患者的出院准备情况进行全面评估。本研究采用林佑桦等[9]结合东西方文化差异而汉化的量表，该量表包含个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)及预期性支持(4个条目)3个维度，共12个条目。第一个条目是是非题，不计入总分，其他条目采用0～10等级计分法，0分表示完全没有做好准备，10分表示完全可以， 所有条目得分相加为总分，满分120分，分数越高代表准备度水平越高。由于各维度条目数量不同，得分范围不一致，因此采用标准化得分，即标准化得分=维度得分/该维度条目数。该量表Cronbach α系数为0.89， 内容效度指数为0.88，各条目内容效度指数为0.80～1.00。(3)出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)。本研究采用王冰花等[10]翻译和修订的中文版量表，由患者需要的内容(6个条目)、获得的内容(6个条目)、指导技巧及效果(12个条目)3个维度构成，其中前两个维度条目内容是相对应的，两个维度得分差异可以用来了解出院指导内容是否满足患者需求。每个条目均采用0～10等级计分法，该量表通过计算“获得内容”及“指导技巧及效果”两个维度之和计为总分，总分越高，代表出院指导质量越高。由于各维度条目数量不同，得分范围不一致，因此采用标准化得分，即标准化得分=维度得分/该维度条目数。该量表的内容效度指数为0.98，Cronbach α系数为0.924，各维度的Cronbach α系数为0.882～0.935。

1.2.2 调查方法：采用问卷调查法收集资料。取得科室领导支持后，由研究者本人及科室2名本科或以上学历且工作年限大于5年的护理人员组成问卷调查组，调查前进行统一的培训，培训内容包括出院准备度概念、问卷各条目含义、使用方法以及问卷使用指导语。征得患者及家属同意后，于患者出院当天行出院指导后发放问卷，问卷由患者自行填写，填写时间为30 min。若患者有阅读或书写障碍，可由研究者逐条阅读后由患者做出选择，研究者做好记录。问卷当场收回，本研究共发放问卷138份，有效回收131份，有效回收率94.9%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示；出院准备度与出院指导质量的相关性分析采用Pearson相关性分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃癌术后患者一般资料 131例患者中男性90例，女性41例，年龄(59.0±11.4)岁，见表1。

表1 131例胃癌术后患者一般资料

2.2 加速康复外科理念下胃癌手术患者出院准备度现状 131例加速康复外科理念下胃癌手术患者中，对第一个是非题“您是否做好出院准备？”，仅有5例患者表示“需要再住院观察巩固几天”，其他126例(96.2%)患者均表示已做好出院准备。RHDS总分为(77.08±12.88)分，条目标准化得分为(6.42±1.07)分，处于较低水平，其他各维度得分见表2。

表2 131例胃癌手术患者RHDS总分及各维度得分情况(x±s，分)

2.3 加速康复外科理念下胃癌手术患者出院指导质量 131例胃癌手术患者的QDTS总分为(128.98±20.17)分，条目标准化得分为(7.17±1.12)分，处于中等偏上水平，其他各维度得分见表3。

表3 131例胃癌手术患者QDTS总分及各维度得分情况(x±s，分)

2.4 加速康复外科理念下胃癌手术患者RHDS与QDTS的相关性 加速康复外科理念下胃癌手术患者RHDS总分及各维度得分与QDTS总分及各维度得分均呈正相关(P<0.05)，见表4

表4 胃癌手术患者出院准备度与出院指导质量相关性

3 讨 论

3.1 加速康复外科理念下胃癌手术患者出院准备度水平较低 本研究结果显示，有96.2%的患者表示已经做好出院准备，高于Weiss等[7]的调查结果(93.0%)，但仍有3.8%的患者表示还需要再住院几天观察巩固，究其原因可能与国内患者由于住院费用问题以及患者思家心切有关；本研究患者出院准备度低于王芳等[11]的研究结果(100%)，说明仍有一部分患者在主观上未做好出院准备。本研究胃癌手术患者出院准备度的条目标准化得分为(6.42±1.07)分，明显低于腹部外科患者[12]及肝胆外科患者[13]出院准备度水平。分析原因可能为：(1)胃癌术后消化道重构需要一定的时间，加速康复外科理念下住院时间的缩短导致出院时患者仅能够进食软食甚至是半流质饮食，而且容易出现进食后的返流、饱胀不适等症状，严重影响患者对疾病康复的信心。(2)有研究结果显示，年龄越大的患者出院准备度越低，术后机体康复时间更长[14-15]。本研究中，患者年龄(59.0±11.4)岁，其中50%以上的患者年龄大于60岁，且文化程度偏低，记忆力较差，部分家属对患者隐瞒病情，而且出院后又与子女分开住，故目前临床上“一刀切”的出院指导无法满足患者出院后的需求。

3.2 加速康复外科理念下胃癌手术患者出院指导质量处于中等偏上水平 胃癌手术患者出院指导主要包括饮食、活动及后续治疗、定期复查等内容。在加速康复外科理念的指导下，通过临床路径式健康教育表单加强对患者的饮食、活动及自我病情观察进行健康指导，但是由于健康指导模式单一，指导内容缺乏个性化，以及部分低年资护士经验不足，为规避可能的医疗风险，将出院指导的部分内容或全部内容交由医生完成，但医生工作繁忙，在出院指导上过于简单化，导致患者实际获得的内容远低于其原本需求的内容。

3.3 加速康复外科理念下胃癌手术患者出院指导质量与出院准备度呈正相关 本研究结果显示，加速康复外科理念下的胃癌手术患者的RHDS评分及各维度评分与QDTS评分及各维度评分均呈正相关(P<0.05)，与多项研究结果相似[16-17]。有研究显示，高质量的出院指导能够提高患者出院后的自我护理及观察能力，提高自我照顾的信心，从而提高患者的出院准备度[18-19]。因此，在临床中应不断丰富出院指导内容，提高护理人员开展出院指导的技巧，不断改进出院指导的模式，做好个性化出院指导，以保障患者出院后的居家安全，降低再入院的风险。

综上所述，加速康复外科理念下的胃癌手术患者的出院准备度水平有待提高，出院指导质量与出院准备度呈正相关。临床上应注重患者的出院需求，不断探索新型的出院指导模式，从而提高患者出院准备度水平，保证出院安全，降低再入院的风险。