中医药治疗失眠概况

曾家燕

失眠在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，在《难经》中称为“不寐”。是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠时间、深度的不足, 轻者入睡困难, 或寐而不酣, 时寐时醒, 或醒后不能再寐, 重则彻夜不寐, 常影响人们的正常生活、工作、学习和健康[1]。现代医学认为失眠通常指患者对睡眠时间和 (或) 质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难 (入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍 (整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少 (通常少于6 h), 同时伴有日间功能障碍[2]。中医学认为正常生理状态下人的睡眠有赖于卫气正常运行, 卫气“昼日常行于阳, 夜行于阴, 故阳气尽得卧, 阴气尽得寤”。自然界昼夜交替, 人则寤寐轮换, 倘若人体由于某种原因使卫气运行失常而不交于阴, 可致寤寐失调, 导致失眠。不寐原因很多，但总与心脾肝肾及阴血不足有关，病理变化总属阳盛阴衰, 阴阳失交, 阴虚不能纳阳, 阳盛不能入阴。现将中医药治疗失眠简述如下。

1 针对病因病机分型论治

1.1 补益心脾 养血安神用于心脾两虚型不寐，心藏神而主血，脾主思而统血，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故不寐。《景岳全书·不寐》中云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗忙，神魂无主，所以不眠”，《类证治裁·不寐》也提到”思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。归脾汤始载于宋代严用和《济生方》，全方益气补血，健脾养心。赵健美等[3]采用归脾汤加减(白术、党参、黄芪、当归、茯神、远志、炒石菖蒲、酸枣仁、琥珀粉等)治疗，总有效率91.11%。冯向亮[4]以加味归脾汤治疗心脾两虚型不寐76例，药物组成:党参15 g，白术 10 g，黄芪15 g，当归 10 g，朱茯苓 15 g，远志12 g，木香10 g，甘草 8 g，肉桂 3 g，黄连 6 g，夜交藤 30 g，合欢皮15 g，丹参30 g,总有效率89.5%。石春明等[5]将患者随机分为观察组和对照组52例。观察组:芪枣安神汤以益气补脾，养心安神内服。药方：黄芪30 g，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，党参15 g，生白术15 g，柏子仁15 g，远志15 g，合欢皮15 g，五味子10 g，当归15 g，茯神15 g，陈皮12 g，半夏12 g，甘草3 g，川芎12 g，天麻12 g，知母8 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。对照组:艾司唑仑片1 mg睡前口服。观察组总有效率为82.7%,对照组为69.2%。

1.2 滋阴降火 交通心肾用于心肾不交型不寐。肾阴不足，不上济于心;心火炽盛，不下交于肾，虚热扰神，则心烦不寐。程杏轩《医述·杂证汇参》指出：“病由用心过度，心火上浮，不能下交于肾，肾水下虚,不能上交于心”。心肾不交，则神不安守，导致失眠。王春玲[6]六味地黄丸合交泰丸加味治疗心肾不交型不寐，将60例心肾不交型不寐患者分为观察组和对照组,观察组用六味地黄丸合交泰丸加味治疗,处方:熟地黄24 g,怀山药、山萸肉各12 g,茯苓、泽泻各9 g,黄连6 g,肉桂3 g,五味子、酸枣仁、丹参、白芍、夜交藤各12 g。对照组用安神补脑液治疗。观察组有效率为93.3%,显著高于对照组(P<0.05)。李宪章[7]以甘麦大枣汤合天王补心丹加减治疗心肾不交型失眠,方药组成:甘草15 g，小麦30 g，大枣20 g，玄参15 g，麦冬10 g，酸枣仁20 g，柏子仁15 g，远志8 g，五味子8 g，知母10 g，丹参15 g，朱茯神30 g，合欢花6 g。总有效率为95.18%。张焕萍[8]予交泰丸加减治疗心肾不交型失眠,总有效率为87.5%。

1.3 益气镇惊 安神定志用于心胆气虚型不寐。心虚胆怯，心神失养，神魂不安。巢元方《诸病源候论》中“若但虚烦而不得眠者，胆冷也”探讨了胆冷致不寐的病机学说。《沈氏尊书·不寐》云：“心胆倶怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠”。《太平圣惠方》曰：“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安，心多悸，精神怯弱”。高旭阳等[9]以安神定志丸合酸枣仁汤治疗心胆气虚、虚热内扰不寐，方药：人参10 g,茯苓15 g,茯神15 g,远志15 g,石菖蒲15 g,龙齿30 g,牡蛎30 g,酸枣仁30 g,五味子10 g,知母10 g,川芎10 g,甘草10 g。45例患者，失眠症总体疗效总有效率91.1%,中医证候疗效总有效率93.3%。曾庆明[10]采用归脾汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗25例心胆气虚型失眠患者,总有效率为84.0%；阿普唑仑对照组24例，有效率为54.2% (P<0.05)。周洁等[11]以镇惊定志合剂口服，治疗36例，疗效良好，可改善症状和提高睡眠质量。

1.4 疏肝泄火 镇心安神用于肝火扰心型不寐。肝郁化火，上扰心神，神不安而不寐。《黄帝内经》有云:“肝者,将军之官,谋虑出焉……若数谋不决,或情志不畅则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐”。朱丹溪云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”。袁运硕[12]予龙胆泻肝汤治疗肝火扰心型失眠56例，治疗组给予龙胆泻肝汤治疗，对照组口服舒乐安定，结果治疗组和对照组总有效率分别为89.28%和68.52%(P<0.05)。刘持年教育认为失眠肝郁化火证主要病变脏腑在肝,故治疗中应以调畅情志、疏肝解郁为主要方法之一。对于肝郁化火证善以栀子、黄芩、黄连清泻心火,达到“实则泻其子”之效; 牡丹皮清泻血分之伏火; 柴胡疏肝解郁,香附理气而疏肝,川芎善行十二经之气,三药合用,共奏疏解气滞之功; 朱砂清心安神[13],琥珀镇惊安神,更年期患者略加合欢皮调畅情志,大枣配浮小麦养血安神。董宏利[14]予丹栀逍遥散加减睡前服, 药物组成:牡丹皮10 g,焦山栀10 g,柴胡10 g,白术15 g,白芍10 g, 当归15 g, 茯苓15 g, 茯神15 g, 炙甘草6 g, 薄荷(后下)6 g, 生姜10 g, 夜交藤30 g,远志10 g, 合欢皮15 g, 柏子仁15 g, 生龙齿(先下)30 g，珍珠母(先下)20 g, 焦山楂15 g。总有效率为96.7%。

1.5 清化痰热 和中安神用于痰热扰心型不寐。痰热的形成主要有肝郁化火，炼液为痰；食积蕴生痰热，痰热上扰则心烦不寐。《血证论·卧寐》指出：“盖以心神不安，非痰即火”。《古今医统大全·不寐候》曰:“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”黄连温胆汤出自《六因条辨》，王双双[15]认为顽固性失眠以痰热扰心之实证多见，并以黄连温胆汤加减治疗顽固性失眠，取得良效。杨志燕[16]用温胆汤加减治疗痰热内扰型不寐，组方：半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮12 g，甘草 6 g，茯苓 10 g，黄连10 g，鸡内金15 g，鳖甲 10 g，白术15 g，茯神15 g。水煎服，对照组：艾司唑仑每晚 1 mg，睡前 30 min 服，中药组效果明显优于艾司唑仑，避免了长期服用艾司唑仑的不良作用，并且复发率明显低于对照组。《伤寒论》中小陷胸汤, 具有清热化痰、宽胸散结之功。孙育红[17]以小陷胸汤为基本方治疗痰热扰心不寐, 方药组成: 黄连15 g，法半夏15 g，瓜蒌20 g,竹茹10 g,陈皮15 g,茯苓12 g,枳实10 g。心悸不安加朱砂、琥珀镇惊定志, 大便秘结者加大黄、青礞石，疗效好。

1.6 活血化瘀 通络宁神特别用于瘀血型、顽固性不寐。依据古训“顽疾多瘀血”观点，可从瘀论治。瘀血阻络，血行不畅，血不归肝、魂失所养、魂不守舍也可导致失眠。王秋萍[18]将顽固性失眠责之于瘀血内阻，全身气血运行不畅，加重心主血脉之功能，故心神不安。房晶等[19]用血府逐瘀汤治疗长达3年的不寐，取得显著疗效，药物组成：生地黄、当归各15 g，赤芍10 g，桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝各15 g，川芎10 g，丹参 15 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g。我国著名中医内科专家，国家级名老中医，陕西省名医李军认为：不寐症的发生发展过程中, 应注重病理性产物因素的影响, 其中尤以瘀血为重, 故治疗不寐症, 特别是久治不愈的顽固性失眠, 多以活血养血祛瘀药为主, 兼以助眠安神类药物，其诸多医案中用桃红四汤加味治疗不寐，临床疗效显著[20]。吴继萍[21]用通窍活血汤治疗老年性不寐血瘀型40例,基本方为通窍活血汤加减。方药：赤芍、川芎、桃仁、红花、葱白、生姜、夜交藤、合欢皮。收到满意效果。

2 针灸推拿治疗

主要方法有：常规针刺、电针、埋线、艾灸、穴位注射、头面部推拿等。王红玉[22]针灸治疗失眠症，心脾两虚型加心俞、脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交; 心胆气虚型加心俞、胆俞; 肝郁化火型加风池、合谷、太冲、行间; 阴虚火旺型加肾俞、太溪、太冲; 痰热内扰型加中脘、阴陵泉、丰隆，总有效率为96.67%。李峰等[23]针刺T5-L2 夹脊穴，配合四神聪、安眠穴通以电针，总有效率为96.7%。王小兵等[24]主张医用羊肠线埋藏于三阴交、心俞、脾俞、肝俞、肾俞穴治疗失眠，疗效显著优于药物组。杨声强[25]针对42例老年顽固失眠患者，取百会点燃艾条于腧穴上2～3 cm回旋灸，睡前1次，20min，总有效率90.5%。王永刚等[26]丹红注射液穴位注射治疗老年功能性睡眠障碍有良好临床疗效,通过增加深睡眠、REM时间,改善睡眠结构、睡眠质量和日间功能,疗效明显优于佐匹克隆,且无明显不良反应。蔡欣[27]指出，人体的十二经脉皆上行于头，通过推拿头面部腧穴，可在疏通脏腑经络气血同时健脑益智，开窍守神，气血安和，不寐自能得缓。

3 针药结合

研究证明，针灸及中药方剂可调节人体植物神经系统功能，联合运用可起双重叠加作用[28]。尚坤等[29]取酸枣仁汤结合镇静安神针法(四神聪、神门、三阴交平补平泻手法)治疗失眠患者60例，总有效率为90.1%。苏珊娜[30]采用天灸疗法联合酸枣仁汤加减治疗心胆气虚型失眠患者 30 例，症状缓解率为 96.7%，显著优于阿普唑仑对照组的 73.3% (P<0.05)。

4 总结与展望

西医治疗失眠的新药不断出现, 但不外乎是治标之举, 药物的依赖性和成瘾性以及影响晨起后的日间社会功能不可避免[31]。中医对失眠认识历史悠久, 治疗经验丰富，方法多样，收效颇佳，根据证型用相应治法选方遣药，针灸推拿，都具有西医不可比拟的独特优势。但临床上应用方药，须注重辨证论治,证型间转化及气血阴阳的联系与转化，常常虚实夹杂。临证时，要有辨证与发展眼光，以整体思维为本，辨证论治为纲，阴阳同治，攻补兼施。同时针灸推拿也不失为治疗失眠的重要方法，具有简、便、验、廉及安全优势, 是一种古老而又有潜能、科学、绿色的治疗方法，常以背俞穴、头部经穴、心经穴、心包经穴、经外奇穴如四神聪、印堂、安眠等加以辨证治疗，临床上也多见中药与针灸推拿配合运用，治疗上日趋多样化、综合化。但中医多数报道仅限于对以往经验的总结，而对药物作用机理等有深度的报道不多，相关实验研究较少；中医药较西药治疗失眠的优势尚无法量化，中医缺乏系统化、标准化疗效评判标准，有望行业内制定一套完整可行的标准，便于规范评定治疗效果。