放射性 131I 在甲亢伴甲状腺结节中的应用价值

杜赐浩 王鹏翔 罗晓斌

广州华侨医院胃腸二外科(广州 525000)

甲亢，即甲状腺机能亢进症，属国内常见伴甲状腺激素分泌增多的自身免疫性疾病。甲状腺结节又名结节性甲状腺肿，继发于甲亢的发生率约占甲亢的10%～30%，常发生于单纯性甲状腺肿流行地区，关于本病的发病机制目前尚无统一观点[1- 2]。目前临床上甲状腺结节治疗方法主要包括抗甲状腺药物治疗、传统开放性手术治疗、超声引导下微创治疗、腔镜下手术切除和放射性131I 治疗等。大量国内外研究和临床实践证明，131I 治疗甲亢具有简便、有效、安全、副作用小等特点，因而越来越多的甲亢患者选择使用放射性131I 来治疗甲亢[3- 4]。但临床实践证明，甲状腺组织的结构不同，可能导致不同甲状腺组织对131I 的敏感度也不一样，从而影响到131I 治疗甲亢的疗效。因此，本研究选取2016年1月—2018年1月于我院接受治疗的90名甲亢患者，按有无甲状腺结节分为无结节组和结节组，对两组患者接受放射性131I 治疗的疗效进行对比研究，探究放射性131I 在甲亢伴甲状腺结节中的应用价值，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2016年1月—2018年1月收治的90例甲亢患者，其中男21例，女69例；年龄22～71岁，平均(46.83±15.01)岁；病程1月～21 a，随访时间6～24月。根据超声检查结果分为无结节组(51例)、结节组(39例)。

1.2 纳入标准

①甲亢：符合《中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进症》[5]中甲亢诊断标准；②甲状腺结节：符合《中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺结节》[6]中甲状腺结节诊断标准，甲状腺单发结节或多发结节，成分为实性或囊实性，且穿刺活检证实为良性结节；③知情同意。

1.3 排除标准

①甲状腺自主性高功能腺瘤患者；②碘甲亢、垂体性甲亢及绒毛膜促性腺激素相关性甲亢患者；③临床资料不完整。

1.4 方法

1.4.2 治疗方法：根据个体化剂量方案计算治疗用131I 活度：131I 活度(μCi或MBq)=计划量(μCi/g或MBq/g)×甲状腺重量(g)/甲状腺最高(或24 h)摄131I 率(%)，甲状腺组织计划用131I 活度为：2.59～4.44MBq(70-120μCi)/g；并根据患者年龄、病程、是否伴有结节、甲状腺大小、质地、是否有摄131I 高峰前移、是否有合并症及是否有使用抗甲状腺药物做具体调整。治疗前停用影响甲状腺摄131I 功能的食物和药物至少1周，完善有关辅助检查，处理合并症、进行全面临床评估，并在患者签署131I 治疗甲亢知情同意书后，一次口服碘化钠溶液治疗。治疗后每月进行1次随访，并通知患者1月、3月、6月、12月分别来院复查。

1.4.3 疗效判定标准[7]：显效：甲亢症状消失，超声检查结节完全消失或较治疗前缩小≥50%；有效：甲亢症状减轻，超声检查结节体积较治疗前缩小，但<50%；无效：甲亢症状无明显改变，结节无变化或增大；甲减：治疗后出现乏力、怕冷、心率减慢等症状，需甲状腺激素替代治疗者。总有效率=(显效+有效)病例数/总病例数×100%。

1.4.4 甲状腺功能判定：分别于治疗前后，采集空腹静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min，血清分离后置入- 80℃冰箱保存。采用罗氏Cobas e601全自动化学发光免疫分析仪(德国Roche Diagnostics GmbH)及配套试剂检测血清甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(Thyroglobulin antibody，TGAb)、促甲状腺激素(Thyrotropin，TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(Free Triiodothyronine，FT3)及游离甲状腺素(Free thyroxine，FT4)水平。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

结节组年龄大于无结节组(P<0.05)，其他一般资料较无结节组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组疗效比较

无结节组治疗总有效率74.51%，结节组为58.97%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后甲状腺功能指标对比

两组治疗前甲状腺功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后TSH均高于治疗前(P<0.05)，FT3、FT4均低于治疗前(P<0.05)，TPOAb、TGAb较治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；无结节组治疗后FT3、FT4低于结节组(P<0.05)，TPOAb、TGAb、TSH较结节组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组疗效比较 n(%)

表3 两组治疗前后甲状腺功能指标对比

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

3 讨 论

甲亢属常见自身免疫性疾病，主要由毒性弥漫性甲状腺肿所致，自第一次被报道以来至今已有200年历史，50年代抗甲状腺药物问世，同时131I 也引入甲亢的治疗，此后甲状腺药物、131I 及手术此三种方式作为治疗甲亢的基本方式应用至今[8]。131I 治疗因其无创、安全有效且费用低，已成为目前治疗甲亢的主要方式[9]。甲状腺结节是临床上常见的头颈外科疾病，因其高发生率及高检出率，其临床治疗策略亦得到了快速发展。

本次研究发现，与无结节甲亢患者临床资料比较，结节组年龄明显较大，性别、甲状腺重量、每克甲状腺组织的131I 剂量、最高摄131I 率、质地及合并症等其他临床资料并无明显差异。其中，结节组每克甲状腺组织的131I 剂量较无结节组偏高，但两组比较无明显差异，与个体化131I 剂量治疗甲亢的要求相符。周琦[10]等研究表明甲状腺结节高发年龄为45～54岁，且甲状腺结节、多发结节和大结节的发生率都与年龄增长有关，与本结论相符。另有研究报道，伴甲状腺结节可影响131I 治疗甲亢的效果，但本次研究表明，无结节组比结节组甲亢患者的放射性131I 治愈率偏高，但比较差异无统计学意义[11]。考虑原因为：结节性甲状腺肿组织中NISmRNA表达较正常甲状腺组织明显降低，结节局部摄131I 功能降低，导致伴有甲状腺结节的患者治愈率有所降低，但由于本次研究未区分结节大小，因此结节大小对于摄131I 功能的影响未知[12]。姚晓波[13]等认为甲状腺结节最大长径≤1 cm的甲亢患者，由于结节较小，对整个腺体摄131I 功能及131I 治疗效果影响不大，因此对本研究中治疗总有效率影响较小。131I 治疗甲亢的最大且最常见副作用即为甲减，早发甲减多数为131I 对甲状腺组织直接破坏的结果，主要发生在甲状腺较小和治疗后甲状腺体积快速减小的患者，少数表现为131I 治疗后下丘脑-垂体轴短期未恢复正常反馈调节功能[14]。发生甲减的主要因素为甲亢患者的敏感性，其次可提示为给予的剂量偏大，同时亦与患者年龄及甲状腺重量有关；无效则提示给予剂量偏小，因此治疗前选择合适剂量、治疗后高度关注甲减发生，并给予适当治疗至关重要[15]。

综上，放射性131I 对甲亢伴甲状腺结节有良好的治疗效果，且操作简单，副作用少，适用范围广。但过量131I 使用可能会导致甲减发生，如何更精确地控制放射用131I 使用量还待进一步研究。