内镜下精准断流术治疗食管胃静脉曲张的临床应用

张宗胜 韩燕燕 李卫娜

阳春市中医院脾胃肝胆科(阳春 529500)

肝硬化常见的并发症包括肝性脑病、腹腔积液及食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)等，其中EGVB是消化内科最常见危急重症，病死率高。在门静脉高压症患者中约有33.0%～72.4%的患者出现胃静脉曲张，胃静脉曲张发生率比食管静脉曲张发生率低。食管胃静脉曲张一旦发生出血，出血难以控制，病死率约10%～30%。EGVB控制后的再出血率非常高，达35%～90%[1]。EGVB目前的治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗、介入治疗和外科血管离断手术治疗等方式。药物治疗是基础治疗，应用广泛，但容易反复发作；而此类患者肝功能差，外科手术治疗并发症多，风险大。内镜下治疗技术方法包括套扎治疗、硬化剂+组织胶注射治疗等方式，具有并发症少、效果确切、住院天数少和医疗费用低等优点，因此，内镜下治疗是EGVB国内外公认最有效方法[2]。EGVB过往应用较为广泛的内镜下治疗方法为改良“三明治”夹心法，即“聚桂醇-组织胶-聚桂醇”的注射方法，这种方法已广泛应用于临床并取得一定治疗效果。但是这种方法存在导致异位栓塞和再次出血率高、疗效欠佳等缺点[1]。内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(Endoscopic Selective Varices Devascularization,ESVD)是一种近两年兴起的手术方式，它的优点是通过判断血流方向从而准确判断血管来源，并精准阻断闭塞来源支静脉曲张而达到根治目的，具有安全性高，疗效好等优点[3]。本研究拟进一步探讨对ESVD和改良“三明治”法在治疗食管胃静脉曲张的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例来源于在2018年4月—2019年4月在我院住院食管胃静脉曲张患者，共50例。采用随机数字法将其分为对照组和精准治疗组，每组各25例。纳入标准：①肝硬化及门静脉高压症的诊断标准采用《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》中的相关标准[4]；②内镜下分型为IGV1、GOV1、GOV2的患者;③患者近期或过往有EGVB病史。排除标准：①曾行食管胃静脉曲张手术及介入等治疗；②合并严重心肺功能衰竭不能耐受检查、非肝脏恶性肿瘤者等。③精神异常及不配合行内镜下治疗的患者。本课题经医院医学伦理委员会批准，所有诊疗均得到患者及家属的知情同意。经筛选，最终共有50例患者纳入研究，对所有入选病例行SARIN分型，按治疗方法不同分为精准治疗组(n=25)和对照组(n=25)。经统计，两组在年龄、性别、肝功能分级、SARIN分型等基线资料无差异。

1.2 仪器与材料

注射针为美国库克公司(COOK)23G注射针，内镜使用日本Olympus公司GIF-H170型电子胃镜，组织胶使用α-氰基丙烯酸正丁酯(0.5 mL/支，北京康派特医疗器械有限公司)，硬化剂使用聚桂醇注射液(10 mL/支，陕西天宇制药有限公司)。

1.3 治疗方法

治疗前准备：禁食8 h，建立静脉通道，监测生命体征，使用生长抑素和PPI等药物，必要时使用抗生素。内镜治疗后禁食1 d后流质饮食7 d，监测心率、血氧、血压等指标，观察有无胸痛、发热、活动性出血、吞咽困难等并发症。

①对照组：采用改良“三明治”法(聚桂醇-组织胶-聚桂醇)，聚桂醇用2～3 mL，组织胶的注射量根据静脉曲张的严重程度而决定(约0.5～4 mL)。通常把胃内最粗大的静脉或出血点作为靶穿刺点，先用2.5 mL左右聚桂醇预充入注射针，再将注射针刺入靶静脉，接着助手快速另用1支注射针推入约0.5～4 mL组织胶，接着把2～3 mL聚桂醇通过注射针快速注射到静脉内，注射后立即拔针。②食管静脉硬化治疗：在内镜插入端安装辅助透明帽，在曲张静脉的出血点或红色征周围处静脉内进行注射，注射聚桂醇时要确保将其注射在曲张静脉内。聚桂醇注射量的大小根据具体情况而定，总量通常少于40 mL，一位点注射量约10 mL左右。

②精准治疗组：采用ESVD方法，术前行常规电子胃镜检查及门静脉CTA检查，以准确评估和判断静脉血流走向，选择合适的静脉穿刺点并测算注射药量大小，以制定初步治疗方案。为了更精确地判断血管来源，把金属夹夹闭曲张静脉的中间处，通过夹闭血管，中断血流，协助判断曲张静脉内的血流方向。判断好注射点后快速向静脉进行穿刺，可以回抽注射针观察针鞘有无回血，如果有回血则说明注射针在静脉内，然后依次注射(聚桂醇+组织胶+空气)。聚桂醇用量约3～8 mL；静脉曲张的程度和内镜分型决定了组织胶的用量大小[5]，治疗胃曲张静脉通常需要组织胶的用量为 1～4 mL，如果一次注射组织胶过量，引起异位栓塞的机会增加[6]；空气注入量约1 mL。完成注射后，针尖退回鞘内，用注射针外鞘管轻压注射点10 s后拔针，以防止组织胶外溢粘着内镜前端或阻塞内镜。

1.4 疗效评估

①止血成功：曲张静脉出血得到控制，3 d内未见再出血；

②再出血：治疗后3个月内再次呕血或解黑便，经胃镜检查证实曲张静脉活动性出血；

③治疗显效：内镜下原静脉曲张基本大部分或完全塌陷、消失。

④不良反应：主要观察穿孔、异位栓塞、胸腹痛、发热及吞咽哽噎等并发症。

统计术后止血成功率，随访3个月的出血率、复查胃镜评估食管胃静脉曲张程度及并发症发生情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 疗效比较

两组术后3 d内止血率均为100%；精准治疗组再出血率为4%，对照组为32%,精准治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P=0.010)；精准治疗组治疗显效率为84%，对照组为52%，精准治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P=0.015)。见表1。

表1 两组患者术后疗效比较 [n=25，n(%)]

2.2 并发症情况比较

两组术后随访3个月，对照组胸痛出现5例，精准治疗组2例，差异无统计学意(P=0.221)；对照组发热出现4例，精准治疗组3例，差异无统计学意(P=0.684)；对照组吞咽哽噎出现8例，精准治疗组4例，差异无统计学意义(P=0.185)。见表2。

表2 两组患者并发症情况比较 [n=25，n(%)]

2.3 聚桂醇和组织胶用量情况比较

精准治疗组聚桂醇平均用量为(40.60±10.64)mL,对照组为(47.60±15.49)mL，两组差异无统计学意义(P=0.069)；精准治疗组组织胶平均用量为(4.74±2.33)mL，对照组为(5.68±2.66)mL，两组差异无统计学意义(P=0.189)。见表3。

表3 聚桂醇和组织胶用量情况对比

2.4 两组治疗情况比较

精准治疗组平均治疗时间为(32.60±6.44)min，对照组为(40.60±7.26)min，精准治疗组要少于对照组，差异有统计学意义(P<0.000 1)；精准治疗组平均住院天数为(8.12±1.24)d，对照组为(9.12±1.39)d，精准治疗组要少于对照组，差异有统计学意义(P=0.010)。见表4。

表4 两组治疗情况比较

3 讨 论

肝硬化在我国是常见病和多发病，相关资料显示，我国有接近4亿肝病患者，其中包括2亿的非酒精性脂肪肝患者、1亿的病毒性肝炎患者和0.6亿的酒精性肝病患者。非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎和酒精性肝病如果控制不佳，均有可能演变成肝硬化和肝癌，因此，我国已成为全球肝病负担最重的国家[7- 8]。肝硬化常见的严重并发症是EGVB,约50%的肝硬化患者可出现食管胃静脉曲张[3]。EGVB的年发生率约为12%，发生首次出血后，再出血的年发生率约60%[9]。过去的食管胃静脉曲张治疗方法，包括生长抑素等药物治疗、三腔二囊管压迫止血、tips介入术及贲门血管离断术等外科手术治疗，但存在较多并发症及疗效欠佳等问题。

随着内镜技术手段的发展，内镜下组织粘合剂加硬化治疗、套扎治疗已逐渐成为EGVB的首选治疗方案。组织粘合剂主要成分为氰基丙烯酸丁酯，其能刺激血液内的抗体介导产生聚合反应，使血管的的血液快速凝结。将组织粘合剂注入曲张的食管及胃静脉内，对曲张的食管胃静脉进行堵塞，从而达到快速止血的作用[10]。但组织粘合剂治疗可引起异位栓塞风险，包括肺、肝、脑栓塞等。同时，由于组织胶治疗未能引起血管足够的纤维化，因此，单纯的组织粘合剂治疗存在再出血等相关风险[11]。而聚桂醇注射到血管内后可引起血管广泛炎症及血管纤维化，后产生局部血栓、闭塞血管，从而达到止血的疗效[12]。近年的EGVB治疗方法为改良“三明治”夹心法，即“聚桂醇-组织胶-聚桂醇”的注射方法，已广泛应用于临床并取得一定治疗效果。但是这种方法存在以下缺点：①由于注射的血管为非选择性血管，聚桂醇和组织胶可通过脾肾分流道和胃肾分流道导致广泛异位栓塞，造成严重并发症；②由于未能精确闭塞来源血管，造成曲张静脉再次出血率高，疗效欠佳[13]。

ESVD能通过判断血流方向达到精准定位食管胃静脉曲张的来源支，从而能在食管胃内静脉的源头支行封堵闭塞治疗，是治疗EGVB新的内镜下治疗方式[14]。我国学者李坪建立了一种内镜下分型[3]，包括静脉回流无路型、静脉回流上下行型、静脉回流上行型、静脉回流下行等4种类型。根据不同的食管胃静脉曲张分型，采用不同的治疗方式进行精准治疗。ESVD的关键是通过判断血流方向准确判断血管来源，并精准阻断闭塞来源支静脉曲张达到根治目的，操作过程中要在胃体、胃底、贲门、食管沿着血流方向判断来源静脉位置，在来源静脉内精准注射聚桂醇+组织胶+空气。影响治疗效果的主要因素是曲张静脉的来源支是否能很好的闭塞。在术前，为准确评估和判断静脉血流走向，可行胃镜及门静脉 CTA及超声内镜检查。在术中，为了更精确地判断来源血管，可以通过把金属夹夹闭曲张静脉的中间处，通过夹闭血管，中断血流，协助判断血流方向。金属夹夹闭血管的好处还可以明显减少异位栓塞的发生率，并能减少组织胶的注射用量，节省费用。

本研究将治疗食管胃静脉曲张的改良“三明治”法与精准断流术治疗方法进行比较，主要比较了改良“三明治”与ESVD两种治疗方法的疗效及安全性等指标，在再出血率、治疗显效率、治疗时间及住院天数等方面，ESVD疗效要优于改良“三明治”法。在术后并发症方面，两组病人的胸痛、发热等并发症在统计学上并无差异。在聚桂醇和组织胶注射用量方面，两组间并无差异。综上所述，ESVD对比改良“三明治”法有以下优势：①降低了再出血率，提高了治疗效果 ②闭塞曲张静脉效果更显著；③缩短了住院天数，降低了医疗费用。总之，ESVD具有安全性高，疗效好等优点，是一种值得推广的治疗EGVB的治疗方式。然而本次研究也存在不足之处，因精准断流术开展时间不长，随访时间短，对远期并发症和长期疗效未能进一步对比评估，因此还需要进行样本量更大和随访周期更长的对比研究来证明ESVD的优势。