肾盂黏膜肠上皮化生并癌变1例

粟诗童，王宽松，尹红玲，金中元，刘瑞洁

患者女性，70岁，外院诊断“右肾结石并积水”6年，右侧背痛2个月余，加重1天入院。体检：右侧肾区叩击痛，其余体征(-)。尿检示白细胞计数每微升6.6个(正常值0～6)；隐血(1+)；尿蛋白(-)；肌酐正常。CT示右肾体积增大，皮质变薄，实质显示不清，其内见气体影及结节状高密度影，最大层面大小39 mm×15 mm，右肾周脂肪间隙模糊，余脏器未见占位性病变，考虑右肾结石并积水、积气，右肾扩张、感染(图1)。临床诊断：(1)右肾结石伴重度积水、积气；(2)上尿路感染；(3)右肾功能丧失。遂行右肾切除术并送术中快速冷冻病理检查。

病理检查眼观：右肾大小10 cm×7 cm×5 cm，沿肾门对侧剖开，其内可见一大小4 cm×2 cm鹿角型结石1枚，肾实质高度萎缩，皮髓质分界不清，部分肾盂扩张，全肾盂黏膜增厚，呈灰红、灰黄色，触感粗糙柔软，似肠黏膜，表面及切面未见肿物，输尿管无特殊。术中快速冷冻病理标本镜检：被覆黏液腺上皮，局灶性高级别上皮内瘤变(图2)。术后标本镜检：右肾盂黏膜肠上皮化生，大量炎细胞浸润(图3)，部分区域查见绒毛状腺体呈浸润性生长，中～重度异型(图4)，上皮下可见大片黏液湖形成，其中有小灶异型腺体漂浮(图5)。免疫表型：异型腺体CDX2(图6)、CK7、CK20、CEA、EMA均阳性，PAX-8(图7)、PAX-2均阴性，阿新蓝染色黏液湖阳性，Ki-67增殖指数约30%。

图1CT示右肾结石并积水、积气，双肾及其他脏器未见肿瘤性占位

病理诊断：(右肾)绒毛状腺瘤，部分上皮显示高级别上皮内瘤变，小灶为黏液腺癌(绒毛状腺瘤恶变)。

讨论尿路上皮肠化多发于膀胱[1-3]，发生于肾脏者较罕见。本例为整个肾盂黏膜尿路上皮全部肠化，部分区域进展为绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，小灶为黏液腺癌，肉眼未见占位性病变，本例报道具有重要的教学意义及科研价值。在已报道的类似病例中，影像及术后病理检查，发现肾盂黏膜上均有囊性或实性肿物形成[4]，且镜下肠化区域有限。正常尿路上皮CK7和CK20通常呈阳性，而在胃肠来源的腺上皮肿瘤中多呈阴性，同时全身CT扫描未见胃肠道可疑占位，故该病灶原发于肾而非转移性腺癌。作者分析其发病原因可能包括以下两点：(1)该患者右肾结石病史长达6年且未经规范治疗，在结石及感染的长期刺激下导致尿路上皮肠化，腺体在慢性炎症作用下异型性逐渐增加，转变为绒毛状腺瘤并高级别上皮内瘤变，最终恶变为黏液腺癌。(2)肠上皮与尿路上皮可能存在某种共同组胚起源，使得尿路上皮具有向肠上皮分化的潜能，为绒毛状腺瘤及黏液腺癌的发生创造了条件。但尿路上皮肠化并发展为绒毛状腺瘤及黏液腺癌的具体病理学机制仍需进一步探究。经验总结：(1)长期的慢性刺激因素，如结石、感染及炎症等可能导致尿路上皮肠化，且尿路上皮肠化可能是潜在的癌前病变。(2)CT检查通常能对肾脏肿瘤性占位及结石做出精准诊断，因为大多数肿瘤会突出黏膜生长，而本例中尿路上皮肠化后未形成肿物，且CT扫描无法精确至高度萎缩的肾皮髓质之间，因而忽略了黏膜下小灶黏液腺癌的存在。(3)由于术中冷冻取材具有一定的局限性，故对该类病例的冷冻病理检查报告中不应排除癌变可能性。(4)该类术后标本病理检查时需多点取材、连续切片，以排除恶性。

图2冷冻切片示部分腺上皮呈高级别上皮内瘤变图3肾盂黏膜肠上皮化生图4绒毛状腺体，呈中-重度异型图5小灶异型腺体漂浮于黏液湖中图6异型腺体中CDX2呈阳性，EnVision法图7异型腺体中PAX-8呈阴性，EnVision法

根据肿瘤科专家建议，该患者右肾仅见小灶黏液腺癌，在保证右肾完整切除的情况下无需术后放、化疗，但应积极进行门诊随访。随访资料：患者术后1个月行肿瘤标志物(AFP、CEA、CA242)定量检查，未见异常。随访3个月，未见肿瘤转移、复发。