心力衰竭患者谵妄发生现状及其影响因素的研究

芦秀燕，陈英迪，孙丹丹，王瑞，吕蓉，张琳彦，张辰，梁涛

谵妄是一种意识和注意力障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍的临床状态，以急性起病和病情反复波动为特征[1]，常由患者所处的严重疾病状态或临床用药引发。心力衰竭患者谵妄的出现不仅给患者带来了极大的精神折磨，同时与延长患者住院时长、增加患者病死率等不良事件紧密相关[2-4]。据国外文献报道[2,5]，心力衰竭患者谵妄发生率达15%～35%，影响心力衰竭患者出现谵妄的主要因素包括患者年龄、电解质紊乱、患者不良营养状态以及使用镇静安眠药等；国内学者对重症监护患者及大手术术后患者发生谵妄的研究已较成熟，但对心力衰竭患者谵妄发生现状及其影响因素的相关报道尚少见。由于国外研究对象种族、体质及医疗环境与我国国情差异较大，国外学者研究结果不能完全作为我国临床干预的参考依据；本研究旨在描述我国国情下心力衰竭患者谵妄发生现状并探讨其相关影响因素，为下一步心力衰竭患者谵妄发生的临床预防治疗及护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象选择

采用便利取样法，对中国医学科学院阜外医院心力衰竭治疗中心2017 年8 月至2018 年5 月收治入院的323 例患者，住院期间使用重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）[6]进行持续谵妄筛查。

纳入标准为：（1）患者在入院时明确诊断为心力衰竭；（2）患者无听力障碍或语言表达障碍；（3）知情并同意进入本研究。

排除标准：（1）患有中枢神经系统疾病；（2）患有精神心理问题。最终根据纳入和排除标准对入选的318 例患者在住院期间是否发生谵妄，分为谵妄组（n=12）和非谵妄组（n=306）。

1.2 临床资料调查

通过回顾文献并结合临床工作经验，最终确定患者临床资料调查内容包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史，病程、左心室射血分数（LVEF）、二氧化碳分压、钾离子浓度、钠离子浓度、镇静安眠药物的使用等。

1.3 谵妄筛查

根据预试验结果，采用适用于本研究人群特点的中文版ICDSC 作为谵妄筛查工具，该工具具有较好的敏感度（97%）与特异度（83%）[6]。

研究者本人在中国医学科学院阜外医院心力衰竭监护病房，采用方便抽样法对患者进行筛查，对符合纳入标准的患者在其住院期间每日2 次使用ICDSC 量表进行评估，并记录其临床资料，直至患者出院或转科。

患者资料均由研究者本人填写，每次完成评估研究者当场检查资料完成情况，对所填内容有疑问的地方进一步追问核实；缺失项在20%以上者不进入到资料录入阶段。

1.4 统计学方法

将收集的资料进行整理分析，用Epidata 3.1建立数据库。将数据导入到SPSS 23.0 进行统计分析。计量资料用均数±标准差及中位数（P25，P75）描述，计数资料用例数（%）描述。单因素组间比较中，计数资料使用交叉表χ2检验/Fisher 精确检验，符合正态分布的连续资料使用独立样本t检验，不符合正态分布的连续资料使用Mannwhitney U 秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义，对单因素分析有统计学差异及有临床意义的变量采用二元Logistic 回归进行分析。

2 结果

2.1 研究对象特征及影响患者发生谵妄的单因素分析（表1）

318 例患者平均年龄为（57.3±16.3）岁，中位年龄为61.0（47.0，69.0）岁，其中男性235 例（73.9%），女性83 例（26.1%）。318 例患者中有12 例（3.8%）发生了谵妄。

谵妄组与非谵妄组患者的性别、年龄、体重指数、病程等基本资料分布差异无统计学意义（P＞0.05），但两组患者血钠＞145 mmol/L（P＜0.001）、血肌酐＞133 μmol/L（P=0.001）、收缩压较低（P=0.028）以及使用镇静安眠药（P=0.005），差异均有统计学意义。

2.2 影响患者发生谵妄的Logistic 回归分析（表2）

将有统计学意义（P＜0.05）以及有临床意义的单因素纳入Logistic 回归分析，发现血钠＞145 mmol/L（OR=18.349，95%CI：4.052～83.092，P＜0.001）、血 肌 酐＞133 μmol/L（OR=7.246，95%CI：1.638～32.054，P=0.009）以及使用镇静安眠药（OR=6.427，95%CI：1.555～26.569，P=0.010）是心力衰竭患者谵妄发生的独立影响因素。

表1 两组患者基线特征比较及影响患者发生谵妄的单因素分析［例（%）］

表2 影响患者发生谵妄的Logistic 回归分析

3 讨论

本研究采用ICDSC 谵妄筛查工具筛查发现心力衰竭患者谵妄发生率为3.8%，低于国外研究同类报道的发生率15%～35%[2-4]。主要原因可能是研究对象选择的差异，Rizzi 等[3]在对239 例急性心力衰竭患者谵妄研究中发现谵妄发生率为14.6%，其结果显示，导致心力衰竭患者出现谵妄的重要因素是患者患有痴呆（P=0.005）。而在本研究中，为探究患者心力衰竭源性的谵妄现状及影响因素，明确排除了精神及心理障碍的患者，此原因可能是导致本研究与Rizzi 研究结果不同的重要因素。而Honda 等[2]在对611 例急性心力衰竭患者谵妄发生的研究中得出谵妄发生率是23%，其结果显示，年龄是导致患者发生谵妄的重要因素（P＜0.001），而本研究对象的年龄显著小于Honda 研究对象的年龄[（57.3±16.3）岁 vs（75.2±12.3）岁，P＜0.001]，该年龄分布差异与Zhang 等[7]对中国132 家医院中2012～2015 年期间13 687 例出院诊断为心力衰竭患者的研究结果一致，即我国心力衰竭患者发病年龄要低于发达国家[8]，可能与生活方式、对心力衰竭疾病的了解程度以及生命期待有关[9-10]。但本研究未探索出年龄与谵妄发生的关系，可能与本研究的样本量较小有关，有待多中心大样本的研究进一步明确。

本研究结果显示，血钠及肌酐水平升高可能是心力衰竭患者发生谵妄的危险因素，该结果与Honda 等[2]在对急性心力衰竭患者的谵妄研究、Stavros 等[11]对成人心脏围手术期发生谵妄的研究以及Ahmed 等[12]对影响老年患者发生谵妄的研究进行系统分析的研究结果一致，说明影响谵妄发生的因素在患者所处的不同疾病状态下具有相似性，原因可能是因为血钠及肌酐异常升高导致大脑神经网络的中断，导致急性认知功能障碍，增加患者谵妄状态的发生率[12-14]，但至今谵妄发生的确切病理生理机制尚不清楚。

对心力衰竭患者使用镇静安眠药可增加患者谵妄发生风险：心力衰竭患者焦虑、失眠等症状普遍存在[15]，对病情较稳定的心力衰竭患者使用小剂量镇静安眠药来缓解患者焦虑、改善睡眠质量等是临床常见现象。国外学者对影响心力衰竭患者谵妄发生的因素做了积极探讨[2-5]，并指出相较于肾功能障碍或肝功能障碍导致的患者谵妄状态的发生，药物相关性谵妄导致患者的预后更差[16]。在本研究中即使病情处于稳定期的心力衰竭患者，住院期间仍有高达21.3%的患者使用镇静安眠药，小剂量镇静安眠药的使用虽能有效缓解患者不适症状、辅助患者入眠，但其也有不可忽视的副作用，使谵妄的风险增加了6 倍余，造成患者预后不良。因此，针对处于病情稳定期的心力衰竭患者，应强化内科医师对心力衰竭患者管理知识[17]，根据循证依据积极使用心理干预、中医理疗等缓和疗法替代药物治疗来缓解患者症状[18-21]，避免临床中不必要的镇静安眠药的使用，从而减少患者谵妄症状的发生，改善患者预后[22-24]。

总之，心力衰竭患者发生谵妄预后不良，影响患者谵妄发生的机制尚待阐明，在患者伴有血钠、肌酐水平升高等症状时发生谵妄的风险较高，临床中应对此类患者加强监护，对危险因素提前干预。对于临床上处于病情稳定期的心力衰竭患者，应依据循证证据，积极开展心理干预，中医缓和疗法等缓解患者焦虑、失眠等症状，避免不必要的镇静安眠药物的使用，减少患者谵妄状态的发生，进而改善患者预后。

此外，本研究亦存在一些局限性：（1）本研究为单中心的观察性研究，所选研究对象不能代表目前国内所有心力衰竭患者特点；（2）由于本研究样本量较小且谵妄阳性病例少，所得研究结果有待多中心、大样本的研究进一步证实，并将可能造成患者谵妄发生的相关因素纳入到研究中，为临床工作提供更高质量的循证依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突