继发性三尖瓣反流的治疗策略分级及其手术效果

孟红，逄坤静，王浩，胡盛寿，李彬，王今晓，潘世伟

目前越来越多的外科医师赞同在实施左心瓣膜手术的同时矫治三尖瓣反流。但在众多长期随访左心换瓣术后患者的研究中发现术前仅微量三尖瓣反流的患者仍有7.3%会发展为中量及以上程度反流；20%的少量三尖瓣反流会有病情进展[1-3]。美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南针对合并中量继发性三尖瓣反流的左心瓣膜病变患者建议同期进行三尖瓣成形手术[4]。但仅根据反流程度判断手术时机是否准确，选用何种手术方式尚无定论。

随着对反流机制的认识，一些新的超声心动图参数（三尖瓣瓣环直径、瓣叶闭合高度、闭合长度、肺动脉收缩压等）也逐渐给予评估，为手术提供指导[5]。2014 年本团队提出结合体表面积标准化后的三尖瓣瓣环直径及瓣叶闭合高度制定三尖瓣治疗策略分级，并以此为基础选择手术方式。本研究旨在随访三尖瓣反流经过分级治疗后的术后中期（13～96个月）疗效，验证策略分级的可行性，并总结影响三尖瓣反流复发的因素。

1 资料与方法

研究对象：选取2009 年2 月至2017 年2 月来我院就诊的左心瓣膜疾病合并继发性三尖瓣反流的患者217 例，女性121 例，平均年龄（52.8±10.8）岁。术前发生心房颤动患者134 例，出现不同程度下肢水肿患者100 例。接受二尖瓣置换术患者113 例，二尖瓣成形术患者47 例，主动脉置换术患者11 例，双瓣置换术患者46 例。入选标准：（1）术前超声心动图明确风湿性左心瓣膜病变，具有明确手术指征；（2）均由同一外科专家完成手术；（3）术前左右心室收缩功能均在正常范围；（3）患者均在超声心动图检查后2 d 内接受了瓣膜置换或成形手术；（4）患者的临床检查资料和手术记录完整。排除标准：（1）术前或术中发现三尖瓣存在原发病变；（2）合并肺动脉血栓、肺动脉病变等肺血管疾病；（3）合并先天性心脏病、心肌病变等。

超声心动图参数测量[5]：三尖瓣瓣环直径在右心室流入道切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔心切面，收缩中期测量两个瓣叶根部间距离，三尖瓣瓣叶闭合高度在右心室流入道切面和心尖四腔心切面，测量从瓣叶闭合点到瓣环平面的垂直距离。

继发性三尖瓣反流的治疗策略分级：根据三尖瓣瓣环直径指数（三尖瓣瓣环直径/体表面积）和瓣叶闭合高度，把继发性三尖瓣反流分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级。根据分级结合术前三尖瓣反流程度、肺动脉收缩压，术者选择最终三尖瓣成形方法（表1）。当术中测瓣器测量三尖瓣瓣环直径≥35 mm，或肺动脉收缩压＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），更积极地成形处理[5]。

术后随访：超声心动图随访术后1 周、术后近期（3～12 个月）及术后中期（13～96 个月）的三尖瓣功能。

表1 根据继发性三尖瓣反流的治疗策略分级选择三尖瓣成形方法

统计学方法：应用SPSS 24.0 统计软件。所有计量资料以均数±标准差表示。连续正态分布的计量资料，独立样本t检验分析组间比较。配对样本t检验分析术前、术后比较。Logistic 回归分析变量间因果关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同三尖瓣反流治疗策略分级患者基线资料及手术前后超声心动图参数比较（表2）

按照治疗策略分级把患者分为三组，I级组66例、Ⅱ级组73 例、Ⅲ～Ⅳ级组78 例。三组患者的年龄、体重、身高、体表面积差异均无统计学意义（P均＞0.05）；但Ⅲ～Ⅳ级组在术前及术后中期中量及以上程度三尖瓣反流患者比例更高（P＜0.05）。此外，与I级和Ⅱ级患者组比较，Ⅲ～Ⅳ级患者术前左心房前后径、三尖瓣瓣环直径指数、瓣叶闭合高度和肺动脉收缩压增大显著（P均＜0.05）；术后中期只有左心房前后径增大明显（P＜0.05），三尖瓣瓣环直径指数、瓣叶闭合高度和肺动脉收缩压虽高，但三组间差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 不同三尖瓣反流治疗策略分级患者的基线资料及手术前后超声心动图参数比较（）

表2 不同三尖瓣反流治疗策略分级患者的基线资料及手术前后超声心动图参数比较（）

注：与I级组比较*P＜0.01；与Ⅱ级组比较△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同三尖瓣反流治疗策略分级三尖瓣手术情况

66 例I级组患者中，20 例（30.3%）未同期处理三尖瓣，42 例（63.6%）给予改良线性Devega 缝合，4 例（6.1%）予以成形环处理。73 例Ⅱ级组患者中，60 例（82.2%）采用改良Devega 技术，13 例（17.8%）使用成形环处理。78 例Ⅲ～Ⅳ级组患者中，77 例（98.7%）同期环缩了三尖瓣环，其中22 例（28.2%）采用改良Devega 缝合，55 例（70.5%）使用成形环。

2.3 患者术前及术后随访超声心动图参数比较（表3、4）

与术前比较，术后1 周和术后中期（13～96 个月）的左心房前后径、肺动脉收缩压、三尖瓣瓣环直径指数和瓣叶闭合高度均明显减小（P均＜0.0001）。与术后近期（3～12 个月）比，术后中期的左心房前后径（P＜0.01）和三尖瓣瓣环直径指数（P＜0.05）均略有增大，肺动脉收缩压和瓣叶闭合高度差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

术后1 周，1 例给予成形环处理患者仍残余中量三尖瓣反流，该患者术前为大量三尖瓣反流，Ⅳ级，手术发现三尖瓣瓣叶增厚；其余患者三尖瓣反流均明显改善：少中量反流7 例，其余为少量或微量反流。术后近期（3～12 个月）随访患者165 例（76%），无一例新发中量三尖瓣反流患者，所有随访患者反流程度均明显改善：少中量反流9 例，其余均为少量或微量反流。术后中期（13～96 个月）随访患者113 例（52.1%），平均随访时间（45.0±21.9）个月，最终共有9 例（8.0%）患者复发中量及以上程度三尖瓣反流，1 例是I级患者，8 例是Ⅲ～Ⅳ级患者（表4）；余下104 例患者三尖瓣反流在术后随访过程中明显改善：少中量反流11 例，其余均为少量或微量反流。

表3 患者术前及术后随访超声心动图参数比较（）

表3 患者术前及术后随访超声心动图参数比较（）

注：与术前比*P＜0.0001；与术后近期比△P＜0.05 △△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

表4 9 例复发中量及以上程度三尖瓣反流患者术前、三尖瓣手术方式及术后各项指标比较

3 讨论

根据既往的研究结果左心瓣膜疾病合并的继发性三尖瓣反流主要受如下因素影响：（1）三尖瓣装置的局部结构改变——瓣环扩张和瓣叶闭合高度增加；（2）肺动脉收缩压增高；（3）右心室增大[6-8]。本研究据此应用瓣环直径指数和瓣叶闭合高度综合制定继发性三尖瓣反流的治疗策略，结合反流程度，肺动脉压力及临床症状选择三尖瓣处理方式。术后随访平均（45.0±21.9）个月，中量及以上程度三尖瓣反流的发生率为8.0%。明显改善的术后随访结果证实了继发性三尖瓣反流治疗策略分级模型是合理、可行的，具有重大临床意义[9]。本研究也是国内外首次验证该分级准确性的研究。

手术未同期处理三尖瓣的I级患者(三尖瓣瓣环直径指数＜21 mm/m2且瓣叶闭合高度＜5 mm)，术后1 周的反流程度改善。但1 例术前少中量三尖瓣反流的患者术后14 个月反流加重至中量，该患者术前伴有中度肺动脉高压，术后肺动脉收缩压仍高（51.6 mmHg），三尖瓣瓣环直径指数增大（22.2 mm/m2）。所以对于I级患者，术前即便少中量三尖瓣反流，仍需关注肺动脉收缩压，当肺动脉收缩压＞50 mmHg，可以考虑线性缝合处理。此外，I级患者中5 例中量三尖瓣反流患者均积极给予成形环处理，术后均维持少量三尖瓣反流。因此I级患者若术前合并中量及以上程度三尖瓣反流或合并中度肺动脉高压，更建议同期线性处理三尖瓣。

Ⅱ级患者（瓣环直径指数21～24 mm/m2，瓣叶闭合高度＜5 mm），中量三尖瓣反流及右心房增大的患者数增多。2012～2017 年欧洲及美国指南建议此类患者予以同期环缩三尖瓣环[4，10]，但未明确指出成形方式。在本研究中82.2%的Ⅱ级患者采用线性Devega 技术，17.8%采用成形环处理，术后未有中量三尖瓣反流复发。因此Ⅱ级患者均建议同期环缩三尖瓣环，若术前出现中量或以上三尖瓣反流，或合并中度肺动脉高压，应该更积极采用成形环处理。

Ⅲ～Ⅳ级患者（瓣环直径指数 ≥21 mm/m2且瓣叶闭合高度 ≥5 mm）的左心房前后径，肺动脉收缩压，三尖瓣瓣环直径指数及瓣叶闭合高度均明显大于其他两组，84.6%患者表现出中量及以上三尖瓣反流，87.2%患者右心房增大。约98.7%的患者同期环缩了三尖瓣环。共8 例复发中量反流，其中2 例瓣缘明显增厚，在接受成形环环缩瓣环后，仍分别在术后1 周、术后中期反流复发；其中术前三尖瓣瓣环直径指数明显扩大（≥24 mm/m2）5 例，术前瓣叶闭合高度增大（＞5 mm）5 例。这提示影响Ⅲ～Ⅳ级患者术后三尖瓣反流复发的独立危险因素是三尖瓣处理方法。所以对于Ⅲ～Ⅳ级患者，更应该采用成形环处理。但即便如此，如果三尖瓣瓣缘增厚明显，导致瓣缘对合不良的患者，术后严重三尖瓣反流复发依然高于I～Ⅱ级患者。

本研究随访的继发性三尖瓣反流分级策略是根据影响反流的重要独立因素所制定，采取相对应的术式有助于消除瓣环扩大、瓣叶闭合张力增加及肺动脉高压等危险因素。根据平均（45.0±21.9）个月，最长96 个月的术后随访结果证明，给于个体化的处理意见，有助于减少三尖瓣返流的复发。

本研究局限性主要是随访人数偏少，术后中期随访率52.1%，这可能和患者无不适症状未来就诊有关，但也可能使得严重三尖瓣反流的数据未能充分显示，日后仍需联系患者进一步密切随访。

总之，术前评估左心瓣膜病变合并的继发性三尖瓣反流，均应测量并计算三尖瓣瓣环直径指数、瓣叶闭合高度，对继发性三尖瓣反流进行治疗策略分级，并按照分级标准选择合理的手术方式，有助于获得较满意的术后疗效，避免术后再出现严重三尖瓣反流复发甚至右心功能衰竭的情况，有效降低三尖瓣再次手术的可能性。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突