心腔内三维超声辅助下经导管射频消融治疗心房颤动伴造影剂不相容患者的临床分析

孙丽娜，杨亚兵，常苹，贾玉和，程敏，陈良川，马岩，田俊萍，刘俊，李晓枫，方丕华，张澍

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。研究表明，非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的风险较非房颤人群明显增加，从而死亡风险也增加[1]，房颤对其认知功能亦有不良影响[2]。目前针对房颤有多种治疗方式，而经导管射频消融已成为阵发性房颤和持续性房颤的一线治疗方法。常规射频消融使用的导管需要使用造影剂及X 线进行定位和引导，但是对于少数造影剂不耐受或不相容患者（如碘过敏、肾功能不全）和尽量避免接触透视（如儿童、妊娠女性）的人群不宜使用。心腔内三维超声无需使用造影剂，同时可以减少患者和术者的X线透视时间及剂量。本文主要探讨在造影剂不相容的房颤患者中利用心腔内三维超声辅助进行房颤射频消融的安全性。

1 资料与方法

研究对象：选择2015 年1 月至2017 年1 月于中国医学科学院阜外医院在心腔内三维超声导管（SoundStarTM,Biosence Webster,美国）指导下行房颤射频消融治疗造影剂不相容的患者16 例，其中1 例为升主动脉瘤及主动脉瓣机械瓣置换术后7 年的阵发性房颤患者，术前经食道超声心动图（TEE）检查未发现左心耳血栓，但在术中心腔内超声导管却发现卵圆孔左侧面房间隔附有一5 mm×7 mm 大小的高亮度团块状附着物，根部有蒂与卵圆孔相连，房间隔穿刺时极有可能脱落，因而放弃消融。另外15例获得完整临床资料。

预防血栓栓塞的策略：在电生理检查前，所有患者均接受TEE 检查以排除左心房血栓；在电生理检查时，单次房间隔穿刺后立即一次性予以100 IU/kg肝素钠，每30 min 监测活化凝血时间（ACT），并给予额外的肝素钠以维持ACT 在250～350 s。

放置导管：所有患者使用静脉芬太尼进行镇静，分别穿刺左、右股静脉和右颈内静脉，经右侧颈内静脉送入冠状静脉窦电极，经左侧股静脉送入心腔内三维超声导管及右心室电极。整个手术过程中仅在必要时使用GE X 线影像系统以3.75 帧/s 进行脉冲成像。心腔内三维超声导管到达右心房后，构建左心房及肺静脉的三维模型。将心腔内三维超声导管调整至显示完整卵圆窝处，指导房间隔穿刺，将开放冷盐水压力感知消融电极（SmartouchTM,Biosence Webster，美国）送至左心房进行消融治疗。能量设置：前壁35 W，后壁30 W，灌注盐水速率17 ml/min。每点消融20～30 s，以局部双极电位完全或90%以上消失为消融终点。消融左上肺静脉和左心耳前嵴部时，将超声导管送入冠状静脉窦口，使其扇面向上可清楚显示消融导管在嵴部的位置，尽量不行X 线透视，完全杜绝左心房增强造影。消融线完成后撤出消融导管沿同一长鞘送入肺静脉15 mm 环状电极（IBI，St.jude，美国）来检测 。完全的左心房-肺静脉双向电隔离作为消融终点。术前临床资料或术中有三尖瓣峡部依赖的心房扑动史患者，在完成左心房肺静脉隔离后再用超声导管简单构建三尖瓣环后于三尖瓣峡部行线性消融，并在整个消融过程中监测消融部位，尤其显示“Pounch”区。终点为峡部双向阻滞。

术后处理及随访：术后6 h，经床旁超声心动图检查确认无心包渗出的情况下，直接补服华法林，并坚持口服华法林抗凝治疗3 个月，保持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0 之间，继续服用胺碘酮等抗心律失常药物3 个月，若无房颤复发则停药。术后有不适症状随时检查心电图，消融术后3、12 个月分别行体表心电图和动态心电图检查，并门诊复诊。一旦患者自觉有房颤发作则尽快于当地医院行体表心电图并在12 h 内与术者联系。

统计学方法：采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。正态分布的连续变量用均数±标准差的形式表示。

2 结果

心腔内三维超声辅助下经导管射频消融心房颤动患者的基线临床资料（表1）：15 例患者获得完整的基线临床资料，其中男性7 例，女性8 例，平均年龄（58.20±10.96）岁，平均房颤病程（67.26±74.88）个月，平均左心房内径（38.47±4.72）mm，平均左心室射血分数（65.60±4.51）%，平均CHA2DS2-VASc 评分和HAS-BLED 评分分别为（1.60±1.06）分和（0.73±0.88）分。15 例患者中有10 例阵发性房颤，5 例持续性房颤，6 例合并心房扑动，均由12 导联心电图或Holter 心电图证实。3 例患者碘过敏，4 例合并慢性肾功能不全，1 例膜性肾病，2 例甲状腺功能亢进症，1 例亚临床甲状腺功能亢进症合并睡眠呼吸暂停综合征，1 例甲状腺结节，2 例甲状腺功能减退，1 例过敏性哮喘。持续性房颤患者术前华法林正规抗凝治疗1 个月，术中不停用华法林，保持INR＜3.0，术前TEE 检查左心房内无血栓形成，术前均未行增强CT 检查，签署手术知情同意书。

15 例患者的射频消融情况、手术时间、X 线透视时间和剂量见表2。

表1 心腔内三维超声辅助下经导管射频消融心房颤动患者的基线临床资料

表2 15 例患者的射频消融情况、手术时间、X 线透视时间和剂量

15 例顺利完成经导管射频消融术；其中4 例患者行单纯双肺静脉大环消融，1 例合并右心室流出道室性期前收缩患者在此基础上行室性期前收缩消融；5 例在此基础上，还进行三尖瓣峡部线性消融；1 例行双肺静脉大环+左心房顶部线+三尖瓣峡部线性消融；4 例行双肺静脉大环+左心房顶部线性消融。15 例患者的平均手术时间（96.0±14.3）min，平均透视时间和剂量分别为（6.1±1.2）min和（115.8±49.3）mGy。

15 例患者的1 年随访结果：术后1 年随访时，9 例患者仍维持窦性心律，其中阵发性房颤7 例，持续性房颤2 例。15 例患者均未发生心脏压塞、脑栓塞、左心房-食道瘘、肺静脉狭窄及动脉瘤等并发症或死亡。

3 讨论

目前，心腔内超声尤其是三维心腔内超声得到快速发展，开始应于临床指导房颤导管射频消融[3]。临床上应用较多的是美国强生公司生产的Acuson AcuNav 超声探头，频率为5～10 MHz，头端含64 晶片的相控阵超声换能器，同时具备彩色多普勒成像功能，组织穿透深度可达16 cm，导管顶端同时连接位置传感器（SoundStarTM，Biosense Webster，美国），可将单独的90°扇形图像平面（包括其位置和方向）记录到Carto 工作空间，并应用CartoSound 模块构建心脏三维解剖模型[4]。探头置于右心即可全面、可视化观察左心解剖结构，构建出左心房模型，用于指导房颤的导管消融。

左心房和肺静脉解剖结构非常复杂多变，常规三维电解剖标测不能为房颤导管消融手术提供很好的指导，故左心房+肺静脉CT 及造影常被用于指导肺静脉的电隔离。但其均需要静脉使用碘造影剂，还要接受辐射暴露，这对于肾功能不全或对碘化造影剂过敏的患者而言相对禁忌[5]。心腔内三维超声可将心腔内超声成像构建的解剖模型与左心房电解剖三维模型无缝对接，且可提供实时的解剖信息，故可完全取代左心房CT 及造影[6]。房间隔穿刺过程中，X 线透视提供的解剖结构信息非常有限，而心腔内超声探头置于右心房可提供清晰的房间隔解剖信息，并可实时监测房间隔穿刺全过程，当扩张器稳定接触卵圆窝时超声扇面中会出现的“帐篷”征[7]，此时即可安全地穿刺房间隔[8]。其指导房间隔穿刺不依赖解剖标记，不受心脏转位、外科术后疤痕及周围组织挤压影响，是直接看到卵圆孔穿刺，具有绿色、准确、安全的特点[3]。

三维心腔内超声能够定位环状标测电极位置并保证消融导管在消融过程中与组织稳固贴靠，从而避免肺静脉内不当消融所致肺静脉狭窄的发生[6]。在放置环状标测电极时，经三维心腔内超声长轴观察、引导下，可将环状电极放置于距肺静脉口5 mm以内位置，而在该位置进行射频消融不易导致肺静脉狭窄[9]。

房颤导管射频消融中，左心房-食道瘘是最严重的并发症[10]，死亡率高达80%[11]。国际上一般是在全麻状态下，于患者食道内放置金属温度计以监测食道温度，国内大多是深度镇静下手术，无法放置温度计，一般凭经验降低后壁消融能量、缩短消融时间、观察患者疼痛度来尽量规避。而通过三维心腔内超声可清楚地将食道形状和位置描记在所构建的左心房三维结构壳上[12]。这样术者在设计后壁消融线时就可尽量避免直接在食道面消融，并有意选择最合适的消融功率、温度和消融程度，从而最大限度地减少左心房-食道瘘的发生[11]。另外对于不能耐受TEE 的患者，心腔内超声可于冠状静脉窦口内和右心室流出道两个位置清楚显示左心耳。其对左心耳血栓检出敏感度远高于TEE 检查[13-14]，还可避免术前TEE 导管对食道的机械损伤[15]。此外心腔内超声导管还可实时监测导管射频消融术中血栓的形成，有利于及早发现和处理血栓，减少血栓栓塞的发生[16]。心腔内超声还可持续、动态监测心包腔状态，可早期发现心包压塞，便于及早干预[9，17]。其次，心腔内超声导管可极大地减少X 线曝光量达2/3，几乎实现无射线消融，手术时间也并未增加[18-19]，是未来绿色电生理的关键性支撑技术。心腔内超声的缺点之一是费用较高，限制了该项技术的广泛推广；另外，心腔内超声只能获得心脏解剖结构信息，电生理信息仍需通过标测导管接触获得。然而对于特殊人群，如造影剂不相容、结构明显变异、房间隔穿刺风险大（房间隔瘤）的患者，心腔内三维超声可以明显提高房颤导管射频消融的安全性及有效性[20]，值得推广。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突