非药物干预预防ICU获得性谵妄相关系统评价的再评价

刘苗，罗健，黄海燕，米元元，李菠，刘杨，周兴婷

ICU获得性谵妄是一组综合征，表现为急性发作的精神状态改变、注意力不集中、意识水平改变或思维混乱[1]。重症监护室谵妄发生率高达25%～75%[2-3]，可导致ICU患者机械通气时间延长、再插管率增加、住院时间延长、医疗费用增加、病死率及再入院率增加[4-6]，并容易造成ICU患者长期的认知功能障碍[7-8]。此外，ICU护士在照顾谵妄患者时也会面临巨大的精神压力，对谵妄患者的重点护理将会延迟其他任务的执行[9]。因此，ICU获得性谵妄是一个重要的临床问题。考虑到与谵妄相关的不良后果，临床实践指南指出，应尽早监测和评估谵妄的危险因素，预防谵妄的发生[1]。预防性干预可分为药物和非药物两类，药物治疗谵妄相对更快更简单，但给药可能会使谵妄的症状恶化，尤其会对ICU老年和重症患者造成更高的风险[10]。在此背景下，制定有效的非药物干预措施预防ICU获得性谵妄具有很大的临床价值。目前，国内外已有关于非药物干预预防ICU获得性谵妄的相关系统评价，但涉及到的干预措施较多，文献质量参差不齐，本研究旨在对相关的系统评价进行再评价，汇总证据，为预防ICU获得性谵妄循证护理实践方案的制定提供证据支持。

1 方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：①系统评价或Meta分析；②研究对象为≥18岁的ICU患者；③主题为预防或治疗ICU患者谵妄的非药物干预；④主要结局包括谵妄发生率、谵妄持续时间、无谵妄无昏迷时间等直接指标。排除标准：①传统综述或处于研究计划书阶段的系统评价或Meta分析；②重复发表的文献及多种途径无法获取全文的文献。

1.2文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、CINAHL、OVID、EMbase、中国知网、万方和维普数据库中关于非药物干预预防ICU获得性谵妄的系统评价/Meta分析，检索时间从建库至2019年6月。采用主题词加关键词的检索方法，英文检索词为“ventilation/ventilated patient/ventilator/critical illness/critically ill/intensive care unit/ICU”AND“delirium/ICU acquired delirium/emergence delirium/acute delirium/deliriousness/acute brain syndrome/disturbance of consciousness”;中文检索词为“机械通气/重症监护室/ICU”AND“谵妄/ICU获得性谵妄/急性谵妄/意识障碍/急性脑综合征”等；文章类型限定为“系统评价/Meta分析”。并追溯所获文献的参考文献。

1.3文献筛选和资料提取 由2名评价员(接受过系统循证护理学习的护理研究生)独立检索数据库，通过阅读题目和摘要，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文，如遇分歧，咨询第三方(本文通信作者)。提取纳入文献的作者、年份、国家、纳入研究类型、纳入研究数量及样本量、主题/内容、主要结论等信息。

1.4文献质量评价和证据等级评价 由上述2名评价员根据AMSTAR工具[11]和GRADE系统[12]，对纳入文献的方法学质量和证据质量进行评价。AMSTAR包括11个评价项目，评价者需要对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适应”的判断，评价“是”得1分，其他评价结果不得分，总分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。2名评价者独立评价后进行交叉核对，如遇分歧，与第三方(通信作者)协商决定。

1.5资料分析方法 由于本次纳入的系统评价/Meta分析存在异质性及部分研究未进行数据合并，故不对纳入的研究进行定量合成，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1文献检索结果 共检索出421篇文献，经过筛选最终纳入16篇文献[13-28]。

2.2纳入文献的基本特征及方法学质量 纳入的16篇文献中，英文10篇，中文6篇；发表于2015～2019年，其中2018年8篇；分别来自韩国、斯洛伐克共和国、丹麦、日本、英国、美国、澳大利亚、荷兰和中国；2篇文献来自于Cochrane协作组；11篇文献进行了Meta分析。共纳入233项研究，涉及的非药物干预措施大致可分为多组分干预、环境干预、睡眠干预、早期物理康复干预和其他共5类。纳入文献的一般情况及方法学质量评分见表1。

2.3GRADE证据质量评价结果

根据GRADE系统，对16篇纳入文献的结局指标进行证据质量分级，结果见表2。

2.3.1多组分干预措施对谵妄的影响 多组分是指将≥2种干预措施联合使用。共7项研究报道多组分干预对ICU获得性谵妄的影响[13，17，20，22，25，27-28]。Kang等[13]总结14种多组分干预措施：①每日唤醒+呼吸同步+谵妄早期监测/管理；②ABCDE(A每日镇静唤醒+B呼吸同步+C镇静镇痛药物的选择和应用+D谵妄监测和处理+E早期运动和锻炼)集束化干预；③限制与谵妄相关的药物使用+促进睡眠+放松+家属教育；④提供信息+环境、听觉和视觉刺激+减少夜间光照和噪声；⑤每日镇静中断+保持睡眠、觉醒周期+感官刺激+活动+音乐；⑥护理教育+环境+社会支持+提高睡眠质量；⑦心理培训+心理指导+每天刺激3次认知活动+定位(日历、时钟、手机、收音机、眼镜、助听器-提高有效沟通)+保持良好的睡眠周期+音乐+早期鼻饲；⑧神经精神咨询+避免药物治疗+夜间照明调节+每日3次指导和评估心理状态；⑨唤醒+呼吸协调+谵妄监测管理+早期运动；⑩谵妄风险监测与筛查+定向和认知评估+环境干预+早期治疗；减少重型镇静剂+增加ICU人员配置+纳入职业物理治疗师；减少噪声和光线+避免夜间护理+定向和认知评估+根据RASS评分适当镇静；音乐+开窗+定位+认知刺激；每日中断镇静+物理和职业治疗。结果表明多组分干预显著降低了谵妄发生率[OR=0.48，95%CI(0.35，0.65)，P=0.001](证据质量中)，对缩短谵妄的持续时间无显著影响[OR=0.20，95%CI(0.04，1.14)，P=0.071](证据质量中)。3篇文献[20，25，28]评价了ABCDE集束化干预对谵妄的影响，结果表明ABCDE集束化干预缩短住院时间1.26 d[95%CI(-1.48，-0.69)]，总体病死率降低2.9%～12%[RR=0.82，95%CI(0.71，0.96)](证据质量中)[20]；缩短机械通气时间(Z=7.13，P<0.01)及ICU住院时间(Z=6.85，P<0.01)，降低谵妄发生率(Z=4.40，P<0.01)(证据质量极低)[28]；降低谵妄发生率[OR=0.42，95%CI(0.33，0.53)，P<0.01]，缩短谵妄持续时间[MD=-1.78，95%CI(-2.02，-1.54)，P<0.01]、机械通气时间[MD=-1.90，95%CI(-2.50，-1.31)，P<0.01]、ICU住院时间[MD=-2.98，95%CI(-3.48，-2.47)，P<0.01]、总住院时间[MD=-2.97，95%CI(-3.98，-2.09)，P<0.01](证据质量极低)[25]。Rivosecchi等[22]对比≤2次干预与多组分干预发现，多组分干预后谵妄发生率平均减少15.9%，≤2次干预谵妄发生率平均减少11%(证据质量低)。杨丽等[27]通过网状Meta分析评价了6种强化护理干预对ICU谵妄的影响：①增加家属探视时间+认知功能锻炼+音乐+常规护理；②增加家属探视时间+认知功能锻炼+常规护理；③认知功能锻炼+常规护理；④针对性护理+常规护理；⑤音乐+常规护理；⑥通腑开窍行气散结中药内服+耳穴贴压+常规护理，结果表明6种强化护理干预对谵妄的效果均优于常规护理，其中增加家属探视时间+认知功能锻炼效果最佳(证据质量低)。Luther等[17]发现通过减少光和噪声+使用眼罩+定向+音乐，能减少谵妄发生率和持续时间(证据质量低)。

2.3.2环境干预对谵妄的影响 4项研究[13，15，17，23]系统评价了环境与谵妄的关系。Kang等[13]评价了给患者提供舒适环境包括私人空间(单人间或屏障隔离)、良好的视野(面向窗户，能看到树而不是建筑物)、减少噪声、暖色调装饰对ICU患者谵妄的影响，结果表明尚不能认为提供舒适的环境能够降低谵妄发生率[95%CI(0.385，1.553)，P>0.05](证据质量中)。Herling等[15]研究显示，环境干预对预防谵妄的效果尚不清楚。3篇文献[13，17，23]评价了光照疗法对ICU患者谵妄的影响，谵妄发生率方面没有统计学差异，仅减少1 d的无谵妄和昏迷天数(P>0.05)(证据质量低)[13，17]；李佳等[23]Meta分析发现，光照疗法降低谵妄发生率[Z=4.29，P<0.01](证据质量低)，能够维持患者的昼夜节律(证据质量中)，ICU住院时间差异无统计学差异(证据质量极低)。

2.3.3睡眠干预对谵妄的影响 6项研究[13-14，18-19，21，24]评估了使用耳塞或眼罩或两者兼有对谵妄的影响。3项研究通过Meta分析合并效应量认为使用耳塞或眼罩能够降低谵妄发生率：Litton等[19]结果显示，单独使用耳塞可显著降低谵妄发生率[RR=0.59，95%CI(0，50，0.70]，且患者依从性高，每例患者平均不合格率为13%[95%CI(7.8，25.4)](证据质量中)；吕露露等[24]同时使用耳塞和眼罩，可降低谵妄发生率[RR=0.52，95%CI(-6.82，-2.43)，P<0.01]，提高睡眠有效性[SMD=1.54，95%CI(0.48，2.61)，P<0.01](证据质量低)。Hu等[21]认为使用耳塞或眼罩能显著降低谵妄风险[RR=0.55，95%CI(0.38，0.80)，P=0.002](证据质量低)。3项研究[13-14，18]认为目前证据尚不能完全证明使用耳塞或眼罩与预防谵妄之间有明显的因果关系。除耳塞和眼罩外，Hu等[21]还评价了另外7种干预的效果：①调整呼吸机模式；②音乐干预；③放松训练(6 min背部按摩+放松音乐)；④足部按摩或足浴；⑤穴位按压；⑥芳香疗法；⑦心理支持，结果表明，这些干预可以通过焦虑效应改善睡眠，但未报道对谵妄的影响(证据质量极低)。

注：EPOC指Effective Practice and Organisation of Care review group(有效实践和组织护理小组)；PAD指南为参考文献[1]。

表2 GRADE证据质量评价结果

2.3.4早期康复或物理干预对谵妄的影响 3项研究评价了早期康复或物理干预对ICU患者谵妄的影响[15-16，26]。Fuke等[16]认为，早期康复没有减少谵妄的持续时间(证据质量低)。江丽玲等[26]纳入6篇RCT共828例患者，Meta分析显示早期活动组谵妄持续时间短于对照组[MD=-1.55，95%CI(-1.34，-0.98)，P<0.01](证据质量极低)，谵妄发生率低于对照组[OR=0.27，95%CI(0.16，0.45)，P<0.01](证据质量低)，无谵妄时间差异无统计学意义[MD=0.11，95%CI(-0.12，0.34)，P=0.33](证据质量极低)。Herling等[15]发现物理和认知干预对ICU谵妄无显著影响[MD=-2.8.95%CI(-10.1，4.6)，P>0.05](证据质量极低)。

2.3.5其他干预措施 Kang等[13]还提到每日中断镇静、患者教育、自动预测系统、改善脑血流动力学、家庭参与、镇静降低方案等干预对预防ICU获得性谵妄的影响，但由于研究的局限性、不精确性及样本量小等因素，尚不能认为可以有效预防谵妄的发生(证据质量极低)。

3 讨论

3.1本研究的方法学特点 虽然本次系统评价再评价参考最新的系统评价再评价撰写注意事项[29]，但因为纳入16项研究中，仅3项研究在相关网站提前注册，9项研究未说明利益冲突，仅1项研究纳入了灰色文献，可能会对结果的可靠性产生影响；此外15项研究的方法学质量均在研究局限上降级，说明纳入研究在随机方法、分配隐藏、盲法上不够严谨，可影响研究结果的有效性。因此考虑到方法学质量、纳入原始研究质量、研究过程中的混杂因素以及不同原始研究间存在的异质性等问题，本研究的结论仍需谨慎对待。

3.2多组分干预预防ICU获得性谵妄的效果及启示 本次研究纳入的系统评价/Meta分析表明，多组分干预能有效预防ICU获得性谵妄，缩短谵妄持续时间、机械通气时间和住院时间。多组分干预的形式多种多样，集束化干预是目前基于证据和指南推荐的最佳护理实践[30-31]。但值得注意的是多组分干预数量与谵妄的关系，有研究表明，多组分干预包含的实施策略越多并不意味着干预效果越好，也可能是其中个别干预措施所产生的结果。而实施策略的数量多可能会混淆真正有效的干预措施与结局指标之间的因果关系，增加护理工作负担，导致实施的依从性下降而影响结果的有效性[32]。因此，实施策略数量精确且有效的多组分干预措施仍然值得进一步研究。

3.3环境、睡眠、早期康复和物理干预预防ICU获得性谵妄的效果尚存争议 环境干预主要包括提供舒适的环境和光照疗法，虽然有研究表示可见光不足是谵妄发生的重要危险因素，没有窗户的ICU谵妄发生率是有窗户ICU的2倍[33]。但目前关于通过改善环境和光照预防谵妄的相关研究还存在争议，其效果还需要进一步研究。但值得肯定的是，通过降低噪声、动态光照维持患者正常的昼夜节律能够使患者产生愉快的体验，对患者情绪和安全感有积极的影响，具有重要的心理益处[34-35]。使用耳塞和眼罩被认为是提高ICU患者睡眠质量最廉价的工具且对预防谵妄具有明显的潜在效益[36]，本研究纳入的文献表明其预防ICU获得性谵妄的实际效果还缺乏高质量证据支持。建议未来评估睡眠干预预防谵妄的研究在评估睡眠质量时应结合主观评估工具和客观测量工具；此外，还需进一步完善耳塞和眼罩的设计或佩戴方法，提高患者的舒适性和依从性。早期康复、早期活动、认知干预及其他干预措施，由于研究存在样本量小、研究设计不严谨等风险因素，导致证据的说服力不强，其预防ICU获得性谵妄的效果有待高质量研究进一步验证。

3.4非药物干预预防ICU获得性谵妄相关系统评价结论的证据强度还有待提高 根据AMSTAR量表评价结果，本研究纳入的16篇文献的质量评分为4～9分。根据GRADE评价结果，通过对32条结果进行评价，高质量证据1条，中等质量证据7条，低质量证据15条，极低质量证据9条，总体来说，目前关于非药物干预预防ICU获得性衰弱的证据质量较低，未来还需要严格设计的高质量、大样本、长时间、多中心的随机对照试验进一步验证。