ICU患者睡眠障碍影响因素及非药物干预的研究进展

李洋，熊莉娟，齐玲

睡眠障碍是指睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍，常见主诉为睡眠质量下降[1]。尽管ICU患者拥有充足的睡眠时间，但由于个体、环境及治疗等因素的影响，睡眠呈现片段化(睡眠中断，易醒，再次入睡困难)，睡眠结构异常(浅睡眠期增加，快速眼动期减少)，睡眠时间减少，主观睡眠质量差等特征[2-4]。睡眠障碍损害免疫功能与认知功能，干扰代谢过程，此外，睡眠障碍可能会增加ICU谵妄发生的风险[5-6]，延缓康复过程，增加病死率；且睡眠障碍所带来的负面影响不会随着患者出院而完全消失[7-8]。提升睡眠质量的策略包括药物干预与非药物干预，2017年疼痛、焦虑与谵妄临床实践指南[9]建议：在ICU中优先采用非药物干预以提升患者睡眠质量，如对光照、噪声、护理活动以及认知行为的干预，并将药物辅助睡眠作为最后的策略。相较于药物干预，非药物干预具有无不良反应、依赖性及反跳现象等优势。目前，临床对患者睡眠障碍优先采用非药物干预策略基本达成共识。本文就导致ICU患者睡眠障碍的影响因素及非药物干预策略进行综述，以期为医护人员科学管理ICU患者睡眠提供参考。

1 ICU患者睡眠质量及影响因素

ICU患者普遍存在不同程度的睡眠障碍，且存在较大的异质性。与健康人群相比，ICU患者的睡眠结构呈现紊乱的特征，主要表现为非快速眼动1期、2期睡眠增多，恢复性睡眠减少或缺失。丹麦的一项研究表明，ICU患者平均每天5.5～14 h用于睡眠，50%～57%的睡眠发生在白天，平均觉醒次数在1.3～39.0次/h[10]。国内研究显示，39.52%的ICU患者匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)得分7～12分，37.90%的患者得分>12分(满分21分，得分越高表明睡眠质量越差)[11]。由此可见，ICU患者的睡眠质量处在较低水平。影响ICU患者睡眠的因素广泛而复杂，大体可分为个体、环境与治疗3个方面，具体如下。

1.1个体因素 年龄与性别、疼痛与不适、原发疾病、心理因素以及住院前基线睡眠质量等被认为是影响ICU患者睡眠质量的个体因素。年龄和性别是造成ICU患者睡眠障碍的主要人口学因素，年龄增加与睡眠质量下降存在直接关系，这在女性中更为明显[2]。不舒适的最严重形式即疼痛，引起患者不适的主要因素包括各种管道(动脉/静脉管道、引流管道、呼吸管道、肠内营养管道等)、伤口、约束/无法移动、口渴等[12]。疼痛与觉醒相关，尽管患者可能处于睡眠状态，但疼痛仍然会破坏正常的睡眠模式，睡眠障碍会加剧已有的疼痛，而良好的睡眠则会改善现有的疼痛[13]。原发疾病通过一系列的机制影响睡眠质量，如睡眠障碍与2型糖尿病的发生发展过程相互影响，睡眠障碍使患者血糖升高，而血糖水平的改善可以提升睡眠质量[14]。对慢性阻塞性肺疾病患者的研究显示，疾病所引起的呼吸困难导致低氧血症，改变了呼吸中枢的正常功能，继而影响睡眠质量，疾病与睡眠质量密切相关[15]。而睡眠质量差与ICU综合征等不良后果的发生也有着紧密的联系[11，16]。在ICU中急性或慢性炎症的发生会导致患者出现昼夜节律紊乱[17]，ICU中的非感染性患者更易维持昼夜节律，但目前对于睡眠障碍与疾病严重程度的关系还未具体阐明。与疾病、环境以及无效沟通相关的压力与焦虑会影响ICU患者的心理状态，从而影响睡眠[4]。国内一项关于心外科ICU患者压力源的调查显示，疼痛、害怕死亡、鼻腔/口腔管道、无法入睡、经济上的担忧是排名前5位的压力源[18]。而ICU患者除面对疾病等因素导致的压力外，还会经历角色失调带来的一系列压力，如工作、家庭、人际等方面。压力源及其内部相互作用对睡眠质量产生直接影响，其影响结果与压力应对、压力持续时间及强度紧密相关。这使得睡眠障碍与压力源形成复杂的双向关系，并体现出明显的异质性特征。住院前基线睡眠质量是ICU患者睡眠质量的预测因子，也是目前多数研究中存在的混杂因素之一，院前基线睡眠质量较差的患者对ICU中的睡眠更倾向于给出积极或中性的评价[19]，因此，对睡眠进行评估时应对睡眠质量的基线水平进行校正。ICU患者的个体差异较大，以上仅列举了较常见的几种影响因素，其中，影响患者舒适度的因素与心理因素不可小觑。

1.2环境因素 温度与湿度监测作为医院感染管理的重要环节，对患者的舒适度乃至睡眠也起着举足轻重的作用。在我国，相较于普通病房，ICU环境相对封闭，对温湿度以及通风的要求更加严格。根据《综合医院建筑设计规范》(GB51039-2014)，ICU夏季温度不应超过27℃，冬季温度不应低于24℃，相对湿度维持在40%～65%。对温度的感知上，女性、高龄患者对冷觉更为敏感。在睡眠与清醒两种状态下，体感舒适的温度存在差异[20]。研究表明，温度主要影响慢波睡眠与快速眼动睡眠阶段，维持体温调节的效率对促进睡眠起着重要作用[21]。光照与噪声已被证实是影响ICU患者睡眠的主要环境因素[22]。褪黑素(N-乙酰-5-甲氧基色胺)是松果体分泌的一种内源性激素，在同步昼夜节律中起重要作用。人体褪黑素水平主要受光照因素影响，光照是一种重要的授时因子，持续20 min的500 lux(勒克司度，室内日光灯约100 lux)光照，就足以抑制褪黑素分泌，干扰昼夜节律，从而影响睡眠[20]。由于ICU环境的特殊性，其光照通常24 h不间断。国内外对ICU光照度的相关研究数据存在一定的差异。Hu等[23]对福建省4所综合医院7个ICU进行24 h光照度监测显示，白天光照度范围62～790 lux，夜间22～489 lux。持续暴露于人造光源不仅影响睡眠及昼夜节律，损害视力与视网膜功能，还会给患者心理造成不同程度的压力，此外，持续存在的光照是ICU综合征的首要危险因素[24]。噪声是ICU患者报告影响睡眠的最主要因素，可以解释11%～30%的觉醒。噪声主要来源于医护人员的交谈以及仪器声。研究显示，不同类型ICU的平均噪声水平52～59 dB，最大噪声水平79～84 dB[5，25]，远远超出世界卫生组织建议的夜间应低于35 dB。但应注意的是，引起睡眠中断的直接原因是噪声从低水平向峰值的变化过程，而不是峰值本身[10]。

ICU环境及布局在不同地区、不同科室有较大差异，既往研究在环境影响睡眠上基本达成一致，即噪声与光线对睡眠的影响较大。而有关其他方面的研究较少，尤其是在其他科室已经得到部分证实的因素，如时钟的悬挂(建立昼夜节律的概念)、气味的影响(舒适度)、患者视觉范围内壁纸的颜色/形状/图案设计(感官体验)等，未来有望在ICU影响睡眠的环境因素上有更多的发掘。

2 ICU患者睡眠障碍的非药物干预策略

2.1环境管理 在ICU环境中，对温湿度的控制，取决于医院管理制度。满足个别患者对环境温湿度的需求似乎难以实现，目前24 h体温监测设备、日常监测体温的流程忽视了患者体感温度这项指标。因此，与患者建立良好沟通，及时、有效、个性化地满足患者的保暖/降温需求，对提升舒适感、促进睡眠具有重要意义。在ICU中对噪声与光照进行管理可以有效提升患者睡眠质量，减少谵妄的发生。美国一项名为安静时间的研究显示，实施安静时间干预后，平均噪声水平降低了10 dB，患者睡眠时间几乎是非安静时间的2倍[28]。另一项随机交叉试验证明，在ICU噪声环境中使用耳塞，快速眼动期显著增加[10]。其他策略包括降低警报强度，切断不必要的警报，关闭隔间的门等[12]。但有研究指出，对病房实行长期综合化的降噪措施后，效果仍然不显著[6]。光照管理措施包括使用眼罩，规定启用照明的时间，夜间护理活动时间，调节监护系统屏幕等。研究表明，对ICU光线与噪声实施综合管控后，明显降低患者的谵妄发生率(干预前谵妄发生率33%，干预后14%)，提升睡眠质量(干预前睡眠效率指数均值60.8，干预后75.9)[29]。其中耳塞和眼罩的使用是最实用、简便的策略[6]。值得注意的是，ICU患者对耳塞或眼罩的耐受性较差，因此只能用于需要这些措施并能够自行移除的患者[30]。

2.2治疗相关管理 医护人员对睡眠障碍的认知程度，间接影响患者的睡眠质量[31]。在充分权衡利弊，保证医疗和护理需求的情况下，优先保留必要的治疗、监测干预措施，使操作集中化，减少不必要的操作，以维持患者睡眠周期[22]，是提升ICU患者睡眠质量的一个有效策略。操作集中化的好处体现在维持患者睡眠周期，研究表明，每小时对患者进行一次神经系统检查的行为还没有充足的证据支撑，这可能加重患者神经系统恶化与谵妄[32]。Goeren等[28]研究显示，维持2 h不被干扰的睡眠时间可以提升患者睡眠质量。进食作为一种授时因子，在维持昼夜节律上起着重要作用。24 h连续管饲会进一步扰乱昼夜节律，改变人体激素水平，引发炎症反应综合征等[33]。因此，需合理安排治疗与休息时间，维持ICU患者昼夜节律，从而改善睡眠质量。

2.3通气模式及设置 通气模式可影响患者睡眠。压力支持通气模式与高觉醒率、片段化睡眠以及中枢呼吸暂停显著相关，辅助控制通气模式显著延长患者深睡眠阶段。神经调节通气模式在睡眠结构、睡眠效率方面优于其他通气模式，并显著减少患者的无效努力以及呼吸暂停的现象。但也有研究得出矛盾的结果[34]，这可能与患者病情及环境的异质性密切相关。此外，在患者脱机过程中，夜间重新连接呼吸机可以有效提升患者睡眠体验[4]。与呼吸面罩相关的压力性损伤，机械通气导致的口腔异味、应激性溃疡、口渴等对患者的舒适度造成不同程度的影响，进而影响睡眠。在脱机之前，随着患者觉醒-睡眠节律的改变而调整通气模式，帮助患者适应机械通气，并做好与气道相关的基础护理，可以最大程度提升患者的舒适度，促进患者睡眠。

2.4睡眠指导与心理干预 认知行为疗法是一种广泛应用于改善睡眠质量的方法，通过睡眠卫生、刺激控制、睡眠限制、认知治疗和放松训练，纠正患者在睡眠中的错误认知和不良习惯[35]。其治疗效果和长期疗效已在临床研究中得到验证[36]，该方法对护士理论水平及患者依从性有一定要求，但不需要复杂仪器辅助，在ICU中可能是一个适用的方法。正念冥想法[37]作为一种自我调节的实践方式，其在睡眠领域的应用及效果已经得到证实，但对其作用机制及适用人群需进一步研究。由于ICU环境的特殊性，部分患者沟通能力受限及意识改变，传统心理护理难以满足需求。Beesley等[38]研究显示，来自家庭成员以及医护人员的支持对ICU患者的心理救助十分重要，家庭成员不仅可以为患者提供精神上的支持与安慰，帮助其康复，还能协助医患之间有效沟通。医护人员应与患者建立和谐的关系，采取多样化的形式建立有效沟通(例如写字板、卡片适用于无法说话的患者，涉及隐私的谈话及操作时拉上床帘)。动态评估患者的各项合理需求并及时给予满足，建立适当的探视制度或替代策略(如视频通话，日记交流)以减轻其焦虑及负性情绪，提升患者的睡眠体验，以上都是可行的心理干预策略。

2.5其他 近年来有研究指出，音乐疗法、按摩、针灸疗法等补充干预也可以在一定程度上缓解患者不适与焦虑，促进睡眠[4]。Hu等[39]研究中，实验组患者睡前佩戴耳塞和(或)眼罩，并听30 min自己选择的音乐，患者入睡时间、觉醒后再入睡时间、睡眠深度、整体睡眠质量等与对照组有显著差异，表现出更好的睡眠质量。Pagnucci等[5]使用音乐与芳香按摩疗法，显著改善ICU患者的睡眠质量。叶武[40]对ICU患者采用中药安神枕联合穴位按摩的方法，改善了患者的睡眠质量与负性情绪。杨军雄等[41]将三焦针法应用于临床失眠患者，取得满意效果。但上述补充干预措施在ICU的应用证据还十分有限，如音乐疗法中应考虑不同患者偏好对结果的影响，按摩及针灸疗法在ICU的适用性等。近年来，在国外兴起的自发性知觉经络反应(Autonomous Sensory Meri-dian Response)[42]，有相关学者对其促进睡眠的作用进行研究，而国内暂时缺乏相关报道，这不失为一个研究的内容。

3 小结

非药物干预改善ICU患者睡眠障碍是一项挑战性的工作，提高医疗团队对睡眠障碍的认知水平是基础，优化ICU环境管理是载体，统筹ICU治疗管理是主题，彰显个性化的心理干预是依托。我国相关研究仍处于起步阶段，应结合不同类型ICU的特征，建立可行有效的综合策略，不断改善患者睡眠体验。