养老机构老年人睡眠质量对日常生活活动能力变化轨迹的预测

吴方，王雅琦，高洁，黄立群，李明，王克芳

睡眠障碍在老年人中普遍存在[1]，养老机构老年人睡眠障碍发生率高达45.5%[2]。研究显示，睡眠障碍会降低日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)[3]。ADL是衡量老年人健康状况的重要指标之一，是评价老年人独立生活能力及综合健康状况的重要指标[4-5]。目前针对ADL变化的研究大多是对老年人总体自理能力随时间变化的概括，忽视了老年人的群体异质性[6]，不同老年人的ADL轨迹有可能千差万别[7]。本研究旨在探讨养老机构老年人ADL变化的异质性轨迹，并分析睡眠质量对ADL轨迹的预测作用，为制定提高ADL的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，2016年5月选择济南市历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区正常运营的26家养老机构的老年人为研究对象。纳入标准：①≥60岁；②入住养老机构≥1个月；③知情同意参与本研究。排除标准：①昏迷、言语交流障碍；②严重的认知功能障碍，简易精神状态评价量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[8]≤9分。剔除标准：随访过程中死亡者。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般资料调查表。自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、退休前职业、入住养老机构时间。②MMSE。共30个条目，满分30分，包括定向力(10分)、即刻记忆(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)，评分越高则认知功能越好[8]。③阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[9]。主要测定近1个月内的睡眠质量及失眠情况，共8个条目，单条目得分0～3分，总分0～24分，<4分表示无睡眠障碍，4～6分表示可疑失眠，>6分代表失眠。该量表有良好的信效度和诊断效能，是认可度较高的失眠评估工具。④Barthel指数评定表(Barthel Index，BI)。是最常用于评估ADL的量表，对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地走、上下楼梯10个领域测量，根据是否需要帮助及依赖程度将每个项目评0，5，10，15分，总分0～100分，总分越高表示越独立。

1.2.2资料收集方法 在机构负责人和老年人知情同意的情况下，由经过统一培训的调查员(6名硕士研究生)对老年人进行面对面调查。基线(T0)时调查一般资料，MMSE、睡眠质量及ADL，每6个月追踪老年人ADL变化1次。共调查3次。

1.2.3统计学方法 采用Mplus7.0和SPSS22.0软件进行统计分析。采用潜类别增长分析(Latent Class Growth Analysis，LCGA)模型拟合养老机构老年人ADL的潜在类别轨迹，拟合指标选用AIC、BIC、Entropy熵值、Bootstrapped似然比检验值(Bootstrapped-Likelihood Ratio Test，BLRT)、类别概率，AIC、BIC值越小，模型拟合越好，Entropy熵值越接近1则分类越精确，BLRT值小于0.05说明将模型分为n类显著优于n-1类。确定轨迹模型后，计算研究对象进入每条轨迹的后验概率，根据最大的后验概率将研究对象分配到轨迹中，本研究规定后验概率>0.7。对ADL的变化趋势采用广义估计方程分析。采用多因素Logistic回归分析基线睡眠质量对ADL异质性轨迹的预测作用；通过期望值最大化插补/删除处理失访引起的缺失，进而作进一步的敏感性分析。本研究对有缺失值的250人进行期望值最大化插补，以及对完成3次调查的203人分别进行ADL评分轨迹的敏感性分析，结果均与本研究的主要分析结果一致，回归分析显示预测因素也相似。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1调查对象一般资料 基线(T0)共有效调查296人，2016年11月(T1)完成第1次随访244人，2017年5月(T2)完成第2次随访209人；至少完成2次调查250人，完成3次调查203人，因住院、回家、转其他养老机构等原因失访93人。本文对至少完成2次调查者进行分析。男101人，女149人；年龄60～99(77.45±9.05)岁。文化程度：文盲63人，小学81人，初中43人，高中45人，大专以上18人。婚姻状态：已婚同住19人，已婚不同住30人，未婚/离婚/丧偶201人；退休前职业：专业技术人员51人，一般职员131人，自由职业68人。入住养老机构时长：<1年(最短1个月)72人，1～3年94人，>3年(最长16年)84人。基线(T0)调查时MMSE得分10～30(21.21±5.26)分；睡眠情况：无睡眠障碍137人，可疑睡眠障碍39人，有睡眠障碍74人。

2.2养老机构老年人ADL的变化情况 T0、T1、T2调查ADL得分分别为78.62±25.90、74.31±27.78、74.11±27.81。采用广义估计方程比较3个时间点ADL评分，Waldχ2=2 242.882，P=0.000。以完成≥2次调查的250人进行ADL得分异质性轨迹分析，LCGA模型拟合结果见表1。根据拟合结果，在拟合的4个类别中仅5.9%老年人被归为1个类别，且有5%的老年人被分配进入相应轨迹的后验概率<0.7;因此认为将ADL评分的异质性轨迹分为3个类别最合适，根据其变化规律特征，分别命名为高维持、中下降和低维持。其中高维持153人(61.2%)，中下降48人(19.2%)，低维持49人(19.6%)。见图1。

图1 ADL异质性轨迹

2.2睡眠质量对ADL轨迹的预测作用 以ADL轨迹为因变量，在控制年龄、性别、文化程度、婚姻状态、职业、入住养老机构时长、MMSE后采用多因素Logistic回归分析睡眠质量对ADL的预测，性别、文化程度、婚姻状态、职业、入住养老机构时长未进入回归方程，进入方程的变量见表2。

3 讨论

3.1养老机构老年人ADL异质性轨迹分析 本研究表明，养老机构老年人不同时点ADL评分差异有统计学意义(P<0.01)，基线得分最高，在1年内ADL评分呈下降趋势。这种变化可能是由于年龄的增长、认知功能的衰退等多种因素综合作用的结果。以往的研究也发现养老机构老年人的ADL会随时间下降[10-12]。因此，养老机构应对老年人进行更充分的照护，增加适当的支持性、康复性护理和提高活动参与度来减缓其ADL总体水平的下降。

表2 养老机构老年人ADL异质性轨迹的预测因子

注：ADL轨迹参照种类为高维持；年龄以≥85岁为参照；MMSE以无认知功能障碍为参照；睡眠障碍以无为参照。

随着养老机构老年人生理、心理的不断衰老以及各种疾病的不断发生，其ADL状况不容乐观。本研究采用LCGA拟合老年人ADL的变化轨迹，能够更精确地反映ADL现状。本研究拟合的3条轨迹，根据特征分别命名为高维持、中下降和低维持。在高维持轨迹中，ADL在基线时处于较高水平，且随时间呈轻微下降的趋势；在中下降轨迹中，ADL在基线时处于中等水平，并且随时间呈明显下降的趋势；在低维持轨迹中，ADL一直维持在较低水平。处于高维持轨迹的老年人占61.2%，说明养老机构老年人在随访1年内ADL可以维持在较高的水平，生活基本能够自理的老年人不会因入住养老机构而丧失生活自理能力。与以往非养老机构研究中的ADL轨迹相比[11]，本研究多了低维持这一轨迹，说明与其他养老模式相比，机构养老能使ADL低水平的老年人受到一定的关注，并获得相对专业的照护、医疗保健等，使其ADL水平不再下降。而处于中下降轨迹的老年人可能因为其ADL处于需要帮助的水平，但又高于低维持轨迹的老年人，因此受到的关注度相对较低，导致下降轨迹较为明显，与以往的研究一致[13-14]。提示，养老机构在重点关注ADL状态差的老年人同时，也不能忽视ADL状态中等的老年人。

3.2睡眠质量及其他因素对老年人ADL变化轨迹的预测作用

3.2.1睡眠质量 在控制一般人口学资料的前提下，基线时的睡眠质量对养老机构老年人的ADL轨迹有预测作用。表2显示，相对于高维持的养老机构老年人，有睡眠障碍者相较于无睡眠障碍者更有可能出现低维持或中下降的趋势；相对于高维持的养老机构老年人，有可疑睡眠障碍者相较于无睡眠障碍者更有可能出现低维持的趋势(P<0.05，P<0.01)。说明有睡眠障碍者的ADL差于无睡眠障碍者，与以往研究结果一致[15]，即睡眠质量与ADL呈正相关。出现这种结果可能是由于睡眠不足会使老年人日间疲惫感加重，身体不适感加重；睡眠不足导致次日精神差、精力下降，会使老年人白天卧床时间增加；进而使活动受限，日常生活活动减少。日常生活活动减少导致老年人躯体功能进一步下降，由此形成恶性循环[16]。以往也有研究报道，睡眠质量与ADL呈负相关[17]，需要引起重视。本研究也发现，与高维持ADL轨迹相比，有可疑睡眠障碍的老年人较少可能出现在“中下降”中，但结果是不显著的(P>0.05)。未来可以进一步探讨有可疑睡眠障碍对ADL的预测情况。提示在关注养老机构老年人ADL的同时，也要重视睡眠质量；对于睡眠障碍者，需要制定提高睡眠质量的干预策略，减少老年人日间卧床时间，降低疲惫感，减少ADL受限。

3.2.2其他因素 本研究显示，相对于年龄≥85岁的老年人，60～74的老年人ADL轨迹越有可能为“低维持”。造成这个结果可能的原因是，年轻老年人由于自身疾病和残疾使其ADL依赖较为严重而选择入住养老机构，而高龄老年人更可能是由于丧偶等其他原因而入住养老机构[18]。另外，中度认知功能障碍的老年人越有可能出现“低维持”趋势。研究表明，老年人的ADL与认知功能呈负相关[19]；认知功能下降可能会导致老年人ADL能力下降，加重复杂生活能力衰退[20]。由于养老机构老年人接触外界的机会较少，信息刺激减少会加重认知功能损害，因此有必要通过宣传、教育等途径鼓励老年人多参加有益的活动，增加与外界的接触和联系，尽可能使其维持良好的认知功能，以保持良好的ADL能力。

4 小结

本研究表明睡眠质量可以预测养老机构老年人的ADL轨迹；睡眠质量越差，ADL越可能下降或维持在低水平。年龄、认知功能也是影响ADL轨迹变化的因素。本研究样本仅来自于济南市的养老机构，研究存在地域性，且随访时间较短，未来研究可延长随访时间进一步观察。今后研究应在综合考虑年龄、认知功能等因素的基础上，制定可行的干预措施以提高养老机构老年人的睡眠质量，从而提高其ADL能力。